王長娟 何昕 李宏 范文雙

醫(yī)學(xué)教育是教育事業(yè)的重要組成部分，也是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，既要符合教育的普遍規(guī)律，又要遵循醫(yī)學(xué)人才成長的特有規(guī)律。本文通過研究美國醫(yī)學(xué)教育模式，剖析我國教育現(xiàn)狀，探討提高學(xué)生臨床應(yīng)用能力的途徑和方法。

美國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式是西方國家醫(yī)學(xué)教育的模板，它有其自身的獨(dú)特性。在美國，醫(yī)學(xué)院錄取之前，學(xué)生們要去相關(guān)的研究機(jī)構(gòu)或醫(yī)院工作一段時(shí)間或參加志愿者活動(dòng)。醫(yī)學(xué)院的學(xué)制為四年，第1、2年學(xué)習(xí)臨床前的(pre-clinical)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，第3、4年的時(shí)間幾乎無一例外地發(fā)生在教學(xué)醫(yī)院的病房或在社區(qū)門診。在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的指導(dǎo)下，觀察和參與患者的治療，在內(nèi)、外、婦、兒、產(chǎn)科、家庭醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科與精神病科輪回實(shí)習(xí)?？梢赃x修臨床專科或研究方面的選修課，并進(jìn)行住院醫(yī)師前期階段的培訓(xùn)[1]。而我國的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制為5年，在入學(xué)前沒有相關(guān)醫(yī)學(xué)接觸史，入學(xué)后直接進(jìn)入基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)，為期兩年。3、4年主修臨床課，有課間見習(xí)，第五年臨床實(shí)習(xí)。從學(xué)生認(rèn)知的角度出發(fā)，美國的醫(yī)學(xué)生早期即接觸臨床，培養(yǎng)濃厚的興趣，同時(shí)對(duì)臨床工作有一個(gè)感知的認(rèn)識(shí)，但是我國的學(xué)生在入學(xué)早期對(duì)臨床醫(yī)療是茫然的。

在醫(yī)學(xué)教育的基本特點(diǎn)上，美國注重醫(yī)學(xué)生互動(dòng)與溝通能力的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程相互滲透，標(biāo)準(zhǔn)化患者與模擬患者的應(yīng)用，大課堂集中教學(xué)與小組分散教學(xué)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，采用“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法”(Problem-Based-Learning，PBL)等。

我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)本科教育模式，基礎(chǔ)和臨床教學(xué)是相對(duì)獨(dú)立的，教育仍以課堂講授為主，課程以專業(yè)課程設(shè)計(jì)為基礎(chǔ)，將知識(shí)進(jìn)行劃分，學(xué)生通過認(rèn)真學(xué)習(xí)，有能力具備較高的理論水平，但是缺乏臨床邏輯思維能力和辯證施治、綜合處理的能力。有部分學(xué)校采用了PBL教學(xué)模式，這在小班上課的專業(yè)中效果較好，但我們目前的臨床專業(yè)招生學(xué)生數(shù)目普遍偏多，又面臨師資不足的社會(huì)現(xiàn)狀，無法實(shí)現(xiàn)小班上課，導(dǎo)致PBL教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用效果受到明顯影響，實(shí)踐課程的應(yīng)用則主要以示范和重復(fù)為主[2]，臨床專業(yè)的學(xué)生會(huì)在大三接觸臨床課程時(shí)，到醫(yī)院參加實(shí)踐課程的學(xué)習(xí)，教師會(huì)有計(jì)劃的給學(xué)生講解實(shí)踐學(xué)習(xí)的相關(guān)知識(shí)，讓學(xué)生配以簡單的臨床查體、聽診操作，同學(xué)們?cè)谂R床理論知識(shí)上對(duì)臨床疾病有了感性的認(rèn)識(shí)，但缺少讓學(xué)生主動(dòng)思考，獨(dú)立解決臨床問題的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致學(xué)生參加工作以后才開始對(duì)臨床思維、臨床能力進(jìn)行訓(xùn)練。

對(duì)于醫(yī)學(xué)生如何進(jìn)行臨床能力的培養(yǎng)問題，已經(jīng)受到越來越多的醫(yī)學(xué)教育工作者的重視，尤其是目前較低的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率，更暴露了醫(yī)學(xué)教育中存在的一些問題，很多醫(yī)學(xué)院校適時(shí)的進(jìn)行了改革，增加了實(shí)踐課的比例，增加了臨床技能培訓(xùn)設(shè)備的投入，但醫(yī)學(xué)教育與臨床嚴(yán)重脫節(jié)的問題并沒有得到很好的改善，教學(xué)本身還是以灌輸式理論傳授和重復(fù)性實(shí)踐操作為主，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和主觀能動(dòng)性，學(xué)生沒有主動(dòng)思維和醫(yī)療判斷自我糾錯(cuò)的過程。

我國目前課程的設(shè)置以學(xué)科為單位，根據(jù)各學(xué)科之間的內(nèi)在聯(lián)系加以安排。學(xué)生獲得的知識(shí)較為系統(tǒng)、完整，學(xué)生易于適應(yīng);教師的業(yè)務(wù)專長與所擔(dān)負(fù)的課程一致，教材易于編寫。經(jīng)驗(yàn)證明，這些優(yōu)點(diǎn)有利于保證教學(xué)質(zhì)量。但這種教學(xué)模式以學(xué)科為基礎(chǔ)，致使各學(xué)科界限分明，基礎(chǔ)課與臨床課截然分開，不利于醫(yī)學(xué)生早期接觸醫(yī)學(xué)、早期接觸患者，早日接觸社會(huì)。課程的改革再國內(nèi)呼聲很高，由于受到師資力量、學(xué)生數(shù)目、教育模式的限制，不是短時(shí)間內(nèi)可以完成的。醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，對(duì)醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)能力的要求也比較緊迫，根據(jù)美國醫(yī)學(xué)教育的模式，認(rèn)為學(xué)生的臨床執(zhí)業(yè)能力的培養(yǎng)可以先從以下幾個(gè)方面入手:一是進(jìn)行實(shí)踐課程的改革，實(shí)踐課程要首先進(jìn)行技術(shù)專項(xiàng)訓(xùn)練，適時(shí)增加臨床綜合能力培養(yǎng)的內(nèi)容，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化患者，以臨床病例為藍(lán)本，訓(xùn)練學(xué)生臨床應(yīng)用能力。二是循序漸進(jìn)培養(yǎng)學(xué)生臨床應(yīng)用能力，我們不能像美國一樣，在學(xué)生入學(xué)前組織學(xué)生進(jìn)入臨床工作，但是入學(xué)后，應(yīng)盡早的有計(jì)劃的培養(yǎng)學(xué)生臨床應(yīng)用能力，使學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)前對(duì)臨床工作已經(jīng)建立一個(gè)整體的映像。具體可以在教學(xué)計(jì)劃中增加“臨床應(yīng)用能力培養(yǎng)”課程，從學(xué)生一入學(xué)，有計(jì)劃讓學(xué)生接觸臨床，從認(rèn)知到感知，繼而設(shè)計(jì)臨床病例對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的臨床思維訓(xùn)練，在課程設(shè)計(jì)過程中，重點(diǎn)要達(dá)到使學(xué)生能獨(dú)立解決臨床問題為目的。三是進(jìn)行臨床課程考試的改革，考試的形式與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試形式接軌，更加注重實(shí)踐技能和臨床能力，將理論知識(shí)融入臨床病例，按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試的模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，脫離以前的背書備考狀態(tài)，以考促學(xué)，讓考試的改革督促學(xué)生主動(dòng)訓(xùn)練個(gè)人的臨床思維能力和解決臨床問題的能力。通過一系列的教學(xué)改革從根本上擺脫學(xué)生脫離臨床的束縛，最大可能提升學(xué)生臨床思維能力和實(shí)踐動(dòng)手能力，扭轉(zhuǎn)學(xué)生理論脫離實(shí)際的現(xiàn)狀，擺脫學(xué)生對(duì)臨床工作的陌生感，從而實(shí)現(xiàn)應(yīng)用型人才的培養(yǎng)目標(biāo)。

[1]李曉丹，徐如祥.五年制臨床醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析及其對(duì)策.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，9(8):121-122.

[2]圖門吉日嘎勒.美國醫(yī)學(xué)教育歷史與現(xiàn)狀的考察研究.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，5(23):344-357.