胸部外傷的臨床新特點及診治

閆效坤 吳璽 顧泗榮

胸部外傷的臨床新特點及診治

閆效坤 吳璽 顧泗榮

目的探討現(xiàn)階段胸外傷的臨床特點及救治方法，指導臨床診治，提出預防措施。方法對我科2007～2011年收治的胸外傷280例次的診治情況進行回顧分析。結果280例中治愈276例，惡化2例，死亡2例。結論現(xiàn)階段胸外傷傷情較為復雜，合并癥多，救治難度大，治療時間較長。

胸外傷;肋骨骨折;血氣胸

2007～2011年，我科共收治胸外傷280例，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組胸外傷患者中，男211人，女69人，18～88歲之間，40～49歲年齡組人數(shù)最多，占69例，其次是50～59歲之間，共56例。車禍傷患者最多，共有127例，占45%，刀刺傷、打傷共有55例，占20%，跌傷83例，占30%，其中高處墜落28例，占10%;其他15例。住院患者均有不同程度的肋骨骨折，3～7肋骨骨折居多，肺挫傷106例，血胸77例，氣胸33例，血氣胸40例。合并頭外傷64例，身體其他部位骨折64例，腹部合并傷24例，創(chuàng)傷性膈疝2例。住院天數(shù)2～55 d，平均10.7 d。

1.2診斷 全部病例均分別以病史、體格檢查、X線攝片及CT檢查、胸穿刺等確診。

1.3治療與結果 單純肋骨骨折均用胸帶包扎固定，多發(fā)肋骨骨折伴胸壁軟化者，則采用局部加壓胸帶包扎或牽引固定術。血氣胸者，行胸腔閉式引流42例，胸穿抽血10例，剖胸手術21例，其中肺破裂修補10例，破裂肋間動脈縫扎5例，胸腹聯(lián)合切開探查并修復肺、肝膈肌心包器1例，心臟修補5例，其中胸腹聯(lián)合傷1例及心臟破裂1例因傷勢過重搶救無效死亡。

2 討論

2.1現(xiàn)階段胸外傷的臨床特點 蘇州地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)達，現(xiàn)代化建設進程位于全國前列，機動車保有量位居全國前三，其中木瀆地區(qū)居于前列，可具有一定代表性。①本組胸外傷患者致傷原因最多為車禍，車禍傷具有的高動能導致患者傷情復雜，傷勢較重，并發(fā)頭、腹、四肢外傷多見。②吸引到蘇州木瀆地區(qū)的外來務工人員眾多(約30萬人，占木瀆人口75%)。社會結構復雜，務工人員年輕人居多，工作之外娛樂方式匱乏,打架斗毆多有發(fā)生，本組刀刺傷、打傷共有55例。胸部位于人體前上部，受傷機會最多，心肺一旦受損后果較為嚴重。③蘇州地區(qū)建設工地林立，施工過程中不慎跌落后以四肢骨受傷最多，多合并胸外傷，多發(fā)多根肋骨骨折伴血氣胸多見。④老年人由于身體老化，身體平衡性差，反應不靈敏，聽力下降，骨質疏松,肋軟骨鈣化及肋骨彈性降低等原因，不慎摔倒后易發(fā)生多發(fā)性肋骨骨折[1]，易發(fā)生血氣胸，包括遲發(fā)性血氣胸。致傷原因與八十年代蘇州地區(qū)胸外傷以工礦、修建、農(nóng)業(yè)等為主要原因有明顯差別[2]。

胸外傷患者傷情輕重不一，有些傷情較為復雜，合并癥多，救治難度大，治療時間較長。故總結經(jīng)驗，對臨床診治有所幫助。胸外傷患者一般由急診外科入院就診，接診后首先評價病情，詢問致傷原因，結合癥狀及體征，做出初步合理診斷，進一步檢查如X線攝影、CT等，明確病情，針對具體病情再作處理。

2.1肋骨骨折的治療 單根或多根肋骨骨折但無胸壁反常運動者可行胸帶外固定，或局部封閉止痛治療。如有局部胸壁軟化，可以棉墊加壓胸帶包扎固定。對開胸探查的患者，可行肋骨骨折內固定術。前胸及側胸部多發(fā)多段肋骨骨折盡可能選用早期手術內固定[3]，改善呼吸功能。近些年可吸收肋骨釘及鎳鈦記憶合金環(huán)抱器固定肋骨得到廣泛使用，對移位不大不影響呼吸功能或無胸內臟器合并傷的胸骨骨折患者，因手術費用大，不主張刻意做肋骨骨折內固定術，特別是多發(fā)性后肋骨折胸廓相對較穩(wěn)定，肋骨骨折端輕度畸形愈合，一般不會影響胸廓容量和呼吸功能，但要密切觀察心肺功能變化，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)及早行機械輔助呼吸，控制反常呼吸。

2.3血氣胸的治療 少量血氣胸行觀察治療，中等量以上應盡早行胸腔閉式引流，同時觀察出血量，血胸引量>200 ml每小時，伴脈搏加快(常達120次)，血壓不穩(wěn)時，常常是進行性血胸，需開胸手術止血；肺部裂傷深度超過2 cm時，因胸腔內負壓因素存在，滲血不易自行停止，故胸部刀刺傷考慮肺破裂出血較多者需早期手術修補。另外，遲發(fā)性血胸也要警剔，本院曾有一例胸外傷患者，出院后一月再發(fā)血胸。

2.4肺挫傷的治療 胸外傷易并發(fā)肺挫傷，治療上應控制液體輸入量及輸液速度，調整晶體及膠體液輸入量比例[4]，必要時要給予利尿劑，防止肺水腫和創(chuàng)傷性濕肺，早期應用糖皮質激素，可減少支氣管痙攣，降低毛細血管通透性，穩(wěn)定細胞壁和溶酶體，減少細胞內水腫和肺間質水腫，同時可以緩解支氣管痙攣，改善通氣，并增強機體應激反應，特別是出現(xiàn)ARDS時，更應加大皮質激素用量，并盡早應用機械通氣。

胸部刀刺傷致患者心肺破裂、心包填塞、休克時，需及時開胸手術，此時不應按一般患者那樣送做各種檢查，這樣勢必錯失手術機會。手術切口為以鄰近傷口做前外側切口進胸為主，結合傷口位置也可考慮后外側切口，盡快找到并修補縫合破裂心肺組織。術后抗感染對癥治療，補液不易過多，以免對心肺造成過多負擔。本組中3例單純性心臟裂傷患者，經(jīng)及時修補后恢復良好。心臟破裂的患者，若修補后發(fā)現(xiàn)血壓不能回升或維持者，需及時探查其他臟器受損的可能，本組中一例心臟、膈肌破裂修補后經(jīng)輸血輸液后血壓不能維持，予剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔內肝臟、下腔靜脈均有致命性損傷。

老年胸外傷患者因體質弱，另咳嗽會加劇傷處疼痛，故無力或不敢咳嗽，易致傷后呼吸道分泌物瘀積，阻塞氣道引起肺不張、肺部感染及ARDS[3]。要預防并發(fā)癥的發(fā)生，早期主動或被動排痰至關重要，取半坐臥位，霧化吸入，拍背，輔以化痰藥物促排痰，對于胸痛重，不敢咳嗽者應充分止痛，刺激頸部氣管被動咳痰也是有效的方法。嚴重排痰困難者，特別是伴有顱腦損傷神志不清者，應行氣管切開、輔助吸痰，以確保氣道通暢。血氣胸者行胸腔引流術適應證應較年輕者為寬[4]。因為老年人肺功能儲備差，相同的肺活量減少對老年人影響更為明顯，另外老年患者往往合并慢阻肺，冠心病等心肺方面的基礎疾病，在胸外傷的情況下更易并發(fā)肺炎肺不張、心律紊亂甚至心衰等心肺功能不全等問題，所以早期引流有利于解除肺部受壓，減少對肺功能的影響及并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5預防措施 加強交通法規(guī)建設，酒駕進入法律等措施已減少車禍傷比例。豐富外來務工人員業(yè)余文化生活，加強素質建設等均可減少胸外傷比例。

[1] 張曉明，殷桂林，張殿堂，等.388例嚴重胸外傷的救治.中華創(chuàng)傷外科雜志,2001，17(4)：242.

[2] 錢學昌.胸部創(chuàng)傷163例臨床分析及治療體會.江蘇醫(yī)藥，1978，4：20-21.

[3] Davignon K， kwo J, Bigatello LM. Path physiology and management of the flail chest. Minerva Anestesiogica 2004,70:193-199.

[4] 李旭同，吳佩卿，付雪顏.137例老年胸外傷的診治體會.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2008，17(4)：550.

Thenewcharacteristicsofthoracictraumaandthediagnosisandtreatment

ObjectiveAt the present stage to explore the clinical features and treatment of thoracic trauma. guide clinical diagnosis and treatment, preventive measures.MethodsDuring 2007 to 2011 treated 280 cases of thoracic trauma were retrospectively analyzed the diagnosis and treatment of.Results280 cases, 276 cases were cured, worsened in 2 cases, 2 cases died of deterioration.ConclusionAt the present stage thoracic trauma injury is complex, with multiple comorbidities, treatment is difficult, a longer duration of treatment.

Chest trauma; Frature of rib; Hemopneumothorax

215000 蘇州，蘇州市木瀆人民醫(yī)院外科

閆效坤 E-mail：yanxk2008@126.com