李正美

腹部肥胖婦女經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎140例分析

李正美

目的探討腹部肥胖婦女經(jīng)腹雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。方法對腹部肥胖受術(shù)者140例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果140例子宮后位需復(fù)位者為84例，3例一側(cè)輸卵管未提出，1例上提中斷裂，分離腹膜時已開12例，縫合時腹膜上延撕裂者15例，誤傷腸系膜3例，切口脂肪液化6例，皮下小硬結(jié)6例。結(jié)論對日漸增多的腹部肥胖受術(shù)者要嚴(yán)把術(shù)前咨詢，術(shù)中操作，術(shù)后康復(fù)關(guān)。

腹部肥胖婦女；輸卵管結(jié)扎；腹膜；子宮復(fù)位

腹式輸卵管結(jié)扎是目前安全有效，術(shù)后恢復(fù)快并發(fā)癥少較成熟的絕育方法。隨著近年農(nóng)村生活水平的提高，產(chǎn)后哺乳期婦女營養(yǎng)好活動量少，脂肪堆積在腹部的“腹部肥胖”型婦女增多。由于腹壁脂肪厚，給小切口手術(shù)帶來一定難度。若術(shù)中出現(xiàn)問題導(dǎo)致并發(fā)癥，易給受術(shù)者帶來生理和心理的嚴(yán)重影響[1]。筆者統(tǒng)計(jì)本站自2007.1月至2009.12月4320例女扎手術(shù)者，體重75 kg以上，身高162 cm以下，腹部肥胖者，以手術(shù)者右手食指長度為數(shù)，皮下脂肪厚度在5～7 cm受術(shù)者140例。就其手術(shù)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 4320例輸卵管結(jié)扎術(shù)中體重>75 kg,身高162 cm以下，腹部皮下脂肪厚度5～7 cm者140例，平均年齡33.08(27～40)歲，平均孕次3.04次，平均產(chǎn)次2.45次。均為自愿選擇女性絕育，簽訂知情同意書。末次產(chǎn)距手術(shù)時間為45 d～2年。

1.2手術(shù)方法 在0.5%利多卡因40 ml局部浸潤麻醉下經(jīng)腹小切口輸卵管結(jié)扎術(shù)。取下腹部恥骨聯(lián)合上3～4 cm處約4～5 cm橫切口，指板法提取輸卵管，抽心包埋法或雙折壓挫結(jié)扎切除法結(jié)扎。

2 結(jié)論

140例行輸卵管結(jié)扎術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹壁皮下脂肪厚度均在5～7 cm之間。其中子宮前位或平位者56例(40%)，后位者49例(35%)，明顯后屈位35例(25%)。其中手法復(fù)位26例，手法伴指板法復(fù)位50例，手法伴陰道內(nèi)下壓宮頸法34例。其中3例有一側(cè)輸卵管粘連未提出，1例一側(cè)輸卵管上提中斷裂，分離腹膜時已開12例，誤傷腸系膜者3例，腹膜上延撕裂者15例，手術(shù)時間20～30 min，>30 min 21例。術(shù)后線結(jié)反應(yīng)3例，脂肪液化6例，切口皮下小硬結(jié)6例。無切口感染和腹壁血腫發(fā)生。

3 討論

經(jīng)腹小切口輸卵管結(jié)扎術(shù)是我國育齡婦女采用的主要長效節(jié)育措施之一，其操作簡便安全損傷小。但產(chǎn)后腹部肥胖婦女，手術(shù)切口小且深，難度加大。表現(xiàn)在：①肥胖者思想壓力大，焦慮緊張。②腹膜外組織脂肪多，彈性差分離時易撕開，易誤傷腸系膜，子宮后位多次復(fù)位提管，腹膜易向上延伸撕裂，造成縫合困難。③肥胖者子宮后位復(fù)位難度大，提管相對高，牽扯痛明顯。④皮下脂肪層厚，縫合時易留下死腔。⑤手術(shù)時間長，務(wù)必嚴(yán)格無菌操作。對于肥胖婦女行輸卵管結(jié)扎術(shù)，筆者體會如下。

3.1術(shù)前做好咨詢 尤其是心理咨詢,.體型肥胖婦女存在焦慮不良心態(tài)，應(yīng)行心理干預(yù)，保持最佳心理狀態(tài)。利于手術(shù)順利進(jìn)行和身體康復(fù)避免并發(fā)癥[2]。仔細(xì)詢問病史，完善檢查，術(shù)前排空膀胱。

3.2嚴(yán)把手術(shù)操作關(guān) 不盲目追求小切口,切口位置太低易損傷膀胱。本資料切口選恥骨聯(lián)合上3～4 cm，長度為4～5 cm，視野暴露較為滿意。肥胖者腹膜前脂肪厚,鈍性分離時應(yīng)輕。其中腹膜更薄,在提取腹膜時應(yīng)輕柔[3]。避免在分離和上提過程中腹膜已撕裂，誤提腸管，本資料顯示有3例將腸系膜誤當(dāng)做脂肪性腹膜，分離出血時尚知，所幸發(fā)現(xiàn)及時，未手指傷及腸管，縫合止血后放回。資料中子宮后位比例不小，復(fù)位困難者，助手經(jīng)陰下壓宮頸，可配合復(fù)位。深腹腔子宮后屈位者，術(shù)者手指難以觸及，可用指板小短鉤端進(jìn)入腹腔，向下觸及宮體時上抬，受術(shù)者放松腹部可復(fù)位成功。操作應(yīng)輕柔，若動作粗暴，可能會將輸卵管撕裂或提斷。一例因受術(shù)者不配合提管中斷裂，延長切口后找到兩斷端結(jié)扎。3例因一側(cè)輸卵管粘連未提出。肥胖婦女由于腹膜薄脆，易上延撕裂，縫合困難。15例腹膜上延者從近膀胱端連續(xù)縫合至頂端，較全部暴露鉗夾腹膜縫合難度小。常規(guī)檢查無出血后縫合脂肪層，斷端對齊，不留死腔，避免術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生[4]。

3.3術(shù)后康復(fù)關(guān) 術(shù)后合理常規(guī)抗生素治療[5]。本資料中3例線結(jié)反應(yīng)，消毒后清除殘留線結(jié)，微波理療30 min，2～3次后切口痊愈。6例術(shù)后3 d切口有淡黃色油性液溢出回診，考慮為刀口脂肪液化，換藥后微波理療恢復(fù)好。6例切口皮下有小硬結(jié)，不規(guī)則，活動有牽拉痛，考慮為皮下脂肪損傷或小滲血囑理療或熱敷，效果好。囑肥胖者術(shù)后第3天熱敷刀口區(qū)，適當(dāng)活動。本資料無刀口感染及明顯血腫發(fā)生，與嚴(yán)格手術(shù)無菌操作，止血較徹底,動作輕柔,避免損傷臨近器官和組織有關(guān)[6]。另術(shù)者發(fā)現(xiàn)，受術(shù)者腹壁脂肪堆積與產(chǎn)后恢復(fù)時間有關(guān)，提倡肥胖婦女盡早接受手術(shù)。另外，有下腹部手術(shù)史，高齡，多次流產(chǎn)史，炎癥粘連都是手術(shù)的高危因素[7]。本資料未觀察上述情況。但產(chǎn)褥期應(yīng)預(yù)防上行感染，避免炎癥粘連。肥胖受術(shù)者結(jié)扎部位常偏向壺腹部，此處管腔粗肌層薄,黏膜皺折多,血運(yùn)豐富，抽芯包埋法難度增加，對輸卵管粗短者采用了雙折壓挫切除結(jié)扎法。有學(xué)者對輸卵管結(jié)扎術(shù)后異位妊娠的分析表明,輸卵管結(jié)扎部位為壺腹部及傘部術(shù)后異位妊娠的發(fā)生率明顯高于峽部結(jié)扎組。至于以后失敗率是否增加，尚待進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)。

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[2] 王英,黃海明,劉衛(wèi)珍,等.無痛技術(shù)應(yīng)用于輸卵管結(jié)扎術(shù)前后的焦慮情緒調(diào)查及干預(yù).中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2012,04(3):55-58.

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[5] 徐曉武,李冰,盧廣明.4種不同術(shù)式輸卵管結(jié)扎方法并發(fā)癥的臨床研究.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2011，(05):38-39.

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