沈翔宇 石理洪 楊傳高 蔣子健

關(guān)于改進(jìn)胸腔穿刺針的探討

沈翔宇 石理洪 楊傳高 蔣子健

胸膜腔穿刺術(shù)是呼吸內(nèi)科和胸外科最常用的診斷和治療措施之一, 傳統(tǒng)的胸腔穿刺術(shù)多于局麻后用粗胸腔穿刺針(18～19號(hào)針頭, 下稱大針頭)進(jìn)行,至少兩人操作(一人固定胸腔穿刺針, 反復(fù)開放、夾閉穿刺針尾部的橡皮管, 另一人抽取胸腔內(nèi)液體或氣體), 過程繁瑣, 操作不便, 易引起交叉感染。近年來, 有人對(duì)傳統(tǒng)的胸腔穿刺針進(jìn)行了改進(jìn), 并用于臨床, 取得了值得推介的效果。本文對(duì)目前幾種主流新型胸穿針的使用方法和優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行了綜述。

胸腔穿刺針;使用方法;優(yōu)點(diǎn)

臨床通過胸穿不僅可以對(duì)原因未明的胸腔積液進(jìn)行診斷性穿刺, 如：作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因, 也可以通過抽液、抽氣或胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)胸腔大量積液、積氣產(chǎn)生的壓迫、呼吸困難等癥狀, 同時(shí)可以向胸腔內(nèi)注射藥物, 如：抗腫瘤藥或促進(jìn)胸膜粘連藥物等。由于胸膜腔特殊的負(fù)壓環(huán)境以及肺臟、橫膈、肝臟等重要臟器的毗鄰, 這就要求胸膜腔穿刺術(shù)必須在無菌和負(fù)壓條件下進(jìn)行, 大針頭胸腔穿刺的缺點(diǎn)［1］為：①針頭粗長(zhǎng), 易損傷肋間血管及肺組織；②用品復(fù)雜, 需要特備的胸腔穿刺包；③操作不方便, 需局麻下兩人才能完成操作；④用品重復(fù)使用, 易引起交叉感染；⑤大針頭后連接的橡膠管因反復(fù)高壓消毒極易老化, 管壁變軟, 不能承受吸力而癟陷, 影響抽吸。近年來, 國(guó)內(nèi)很多學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)的胸腔穿刺針進(jìn)行了改進(jìn), 如：用一次性靜脈輸液針、中心靜脈導(dǎo)管等代替?zhèn)鹘y(tǒng)的胸穿針,并應(yīng)用于臨床, 取得了值得推介的效果, 以下是對(duì)目前幾種主要新型胸穿針的介紹。

1 一次性靜脈留置針

使用方法：①按常規(guī)胸腔穿刺法準(zhǔn)備患者體位；②根據(jù)年齡、體重選擇不同型號(hào)的靜脈留置針, 按常規(guī)胸穿術(shù)穿刺成功后, 拔出針芯, 連接三通延長(zhǎng)管后用無菌手術(shù)薄膜固定靜脈留置針, 連接注射器, 打開三通管, 進(jìn)行抽液(氣)［2］。

優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單, 可獨(dú)立完成, 穿刺針進(jìn)入胸膜后不易移位, 而且三通延長(zhǎng)管有開關(guān), 克服了以往胸穿需用血管鉗鉗夾橡膠管的不足；②靜脈留置針較細(xì), 對(duì)患者產(chǎn)生的疼痛較小, 基本不用局麻；③改進(jìn)后的穿刺術(shù)不受體位影響,特別適用于危重患者或截癱患者的診斷性胸穿；④不易損傷肺臟, 即使誤傷血管或肺臟等臟器, 由于靜脈輸液針細(xì)小,故損傷可以很快恢復(fù)；⑤靜脈留置針及三通延長(zhǎng)管一次性使用, 嚴(yán)格無菌操作, 減少了交叉感染的機(jī)會(huì)。

2 一次性輸血器

材料和方法：用一次性輸血器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的胸穿針, 將輸血器前端連接12號(hào)針頭, 也可根據(jù)需要選用不同型號(hào)的針頭, 后端剪成斜面, 連接一次性50 ml注射器。與傳統(tǒng)的胸穿術(shù)不同的是：①術(shù)者穿刺進(jìn)針的同時(shí), 助手執(zhí)注射器用力回抽, 使注射器內(nèi)保持負(fù)壓；②需排空注射器而要關(guān)閉橡皮管時(shí), 可以調(diào)節(jié)滴速調(diào)節(jié)器［3］。

優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)修剪的一次性輸血器與注射器口徑基本吻合, 連接緊密, 另外, 改進(jìn)后的輸血器可以和注射器反復(fù)連接；②可以直觀地觀察是否有氣體或液體吸進(jìn)橡皮管和注射器內(nèi), 避免了傳統(tǒng)憑手感進(jìn)針過深傷及肺臟的危險(xiǎn)；③排空注射器時(shí)不需要常規(guī)配備止血鉗, 直接由滴速調(diào)節(jié)器完成關(guān)閉橡皮管的操作即可, 操作簡(jiǎn)便；④一次性材料制作, 無交叉感染之虞, 取材方便。

3 中心靜脈導(dǎo)管

材料和方法：常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉后, 用中心靜脈導(dǎo)管代替胸穿針穿刺, 進(jìn)入胸腔。與傳統(tǒng)穿刺方法不同的是, 穿刺進(jìn)入胸腔并抽出少量胸水后, 囑患者屏氣, 待將導(dǎo)絲經(jīng)注射器尾孔沿針芯送入胸腔后方可拔出穿刺針。接著, 用擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)皮后, 把中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入胸腔, 最后拔出導(dǎo)絲。最后, 接注射器抽液, 確認(rèn)引流通暢后固定于胸壁［4］。

優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單, 便于掌握, 創(chuàng)傷小, 固定牢固, 且不需要反復(fù)定位,不受體位的限制, 患者痛苦少, 易于接受；②針芯較粗, 引流通暢；③可以反復(fù)多次、不定時(shí)抽液(氣),甚至可以抽到肺組織壓縮只有5 %以下, 縮短患者住院時(shí)間；④對(duì)頑固的結(jié)核性及惡性胸腔積液患者采用該法可持續(xù)引流積液的同時(shí), 亦可注入抗結(jié)核藥物或化療藥物［5］,操作方便, 并可根據(jù)患者的情況隨時(shí)調(diào)節(jié)放液的速度和注藥后開關(guān)的關(guān)閉。

4 套管針(介入)在胸膜腔穿刺術(shù)中的應(yīng)用

材料和方法［6］：用介入治療用的套管針代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸穿針進(jìn)行胸膜腔穿刺。穿刺時(shí), 將套管針刺人胸膜腔, 拔出穿刺針, 使套管留在胸膜腔內(nèi), 然后經(jīng)套管注藥或引流。

優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單, 安全可靠, 特別適合胸水少、位置低,離膈肌、肝臟等臟器近的患者；②持續(xù)少量緩慢排液不易引起肺復(fù)張后肺水腫及縱隔擺動(dòng)；③本法成功率高［7］, 可減少副損傷給患者帶來的痛苦, 值得臨床推廣。

5 胸膜腔穿刺負(fù)壓引流裝置

材料和方法［8］：①利用負(fù)壓吸引裝置將滅菌消毒的密閉空玻璃瓶抽成真空, 調(diào)節(jié)成適當(dāng)?shù)呢?fù)壓；②預(yù)定穿刺點(diǎn)皮膚做常規(guī)局部消毒、麻醉；③此時(shí), 用手或止血鉗夾住橡皮管的一端, 另一端插入負(fù)壓吸引瓶；④按預(yù)定進(jìn)針方向緩慢進(jìn)針, 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有液體或氣體順著呈負(fù)壓的癟橡皮管流入真空瓶時(shí), 說明針尖已進(jìn)入胸膜腔, 即可停止進(jìn)針并固定穿刺針。

優(yōu)點(diǎn)：①既可以單人操作, 又可以保證操作過程完全處于密閉狀態(tài), 減少了胸腔污染的可能；②傳統(tǒng)胸穿術(shù)中需要術(shù)者憑經(jīng)驗(yàn)和手感判斷胸穿針是否進(jìn)入胸膜腔, 而新型胸穿針在這一方面有所改進(jìn)；③負(fù)壓適中, 引流通暢, 流速恒定,不良反應(yīng)少。

除外以上提到的幾種較常見的改進(jìn)胸穿針, 國(guó)內(nèi)很多學(xué)者提出了對(duì)新型胸腔穿刺針的設(shè)想, 有的已經(jīng)過臨床試驗(yàn),并申請(qǐng)了專利。如：李勝利等人自行研制的新型壓閥式胸腔穿刺針。該穿刺針操作簡(jiǎn)便, 不需助手用血管鉗反復(fù)鉗夾或松開連接軟管, 同時(shí)又有可靠的單向性能, 保證氣、液體不發(fā)生返流。另外, 也有人設(shè)想將連接穿刺針的橡膠管置換為引流管, 具體方法：把胸腔穿刺針直接與引流管相通,穿刺針進(jìn)入胸腔后,利用胸腔積液的壓力差(流體靜壓)直接引流。為防止外界空氣進(jìn)入胸膜腔,引流管要彎曲成“U”字型,以密閉引流管。引流出的積液,要直接引流到有刻度的容器內(nèi),以準(zhǔn)確判斷引流液量?？梢灶A(yù)見, 胸膜腔穿刺術(shù)將向著越來越簡(jiǎn)便和安全的方向發(fā)展, 在不久的將來, 胸穿會(huì)變得操作簡(jiǎn)單, 取材方便, 最大幅度地減輕患者痛苦, 給臨床工作者和廣大患者帶來福音。

［1］ 隋在春,劉衍廣.胸腔穿刺針的改進(jìn).山東醫(yī)藥,1997,37(7):59.

［2］ 劉曄.胸腔穿刺抽液(氣)方法的改進(jìn).中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2005, 21(3):8.

［3］ 蔣毅,朱清,昂春臣,等.一次性輸血器在胸腔穿刺術(shù)中的應(yīng)用.中華全科醫(yī)師雜志, 2005,4(1):5.

［4］ 朱勇德,田作春,吳毓優(yōu),等.中心靜脈導(dǎo)管置管引流胸腔積液的臨床應(yīng)用.海南醫(yī)學(xué), 2006,34(8):69-70.

［5］ 錢震東.改進(jìn)型中心靜脈導(dǎo)管置管引流術(shù)治療胸腔積液的臨床應(yīng)用.臨床肺科雜志, 2008,13(11):1519-1520.

［6］ 冷霜,周世明,于秋艷,等.套管針在胸膜腔穿刺術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志, 2002,9(7):44-45.

［7］ 許春明,魏金芝.新型胸腔置管引流術(shù)治療惡性胸腔積液.河南腫瘤學(xué)雜志, 2002,15(1):47-48.

［8］ 梁?jiǎn)⒗?梁運(yùn)寧.胸膜腔穿刺負(fù)壓引流裝置的研制及應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué), 2009,30(20):25-29.

221400 新沂,解放軍73071部隊(duì)醫(yī)院

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