林文文

人工流產(chǎn)是一種早期結(jié)束意外妊娠最常用的手段.其中無(wú)痛人工流產(chǎn)可以顯著減輕流產(chǎn)所帶給孕婦的痛苦，并在臨床上得到廣泛的推廣，可是無(wú)痛人工流產(chǎn)也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，子宮穿孔是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一。現(xiàn)把我院接診的無(wú)痛人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮穿孔的30例總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2002年1月至2012年1月，我院接診的宮內(nèi)妊娠5～9周主動(dòng)要求進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)并發(fā)子宮穿孔30例(全部排除臟器損傷)作為研究對(duì)象。其中哺乳期10例;子宮過(guò)度前傾或者后屈者有6例;瘢痕子宮者有4例;短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行多次人工流產(chǎn)者4例;為雙角子宮畸形者2例;沒(méi)有檢查清楚子宮位置與手術(shù)過(guò)程中操作粗暴者各2例。子宮破裂口出現(xiàn)在子宮后壁者10例;子宮前壁者8例;在子宮峽部者6例;位于子宮底部者4例;位于子宮角部者2例。由于探針致穿孔者12例;由吸管致穿孔者10例(應(yīng)用6號(hào)吸管致穿孔者8例、7號(hào)吸管2例);6例患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，負(fù)壓吸引時(shí)負(fù)壓的壓力最高為66.5kPa，4例在實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)吸管進(jìn)入宮腔時(shí)發(fā)現(xiàn);擴(kuò)宮器所致穿孔者8例。

1.2 方法 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查以后，讓孕婦禁食8 h、禁水4 h，并囑孕婦排空膀胱，建立靜脈通道，手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及指端血氧飽和度，給予鼻導(dǎo)管吸氧。孕婦采取膀胱截石位，由專業(yè)麻醉師負(fù)責(zé)靜脈緩慢推注丙泊酚(按2.0～2.5 mg/kg)，靜脈推注丙泊酚同時(shí)觀察受術(shù)者反應(yīng)，在麻醉起效以后由婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)。

1.3 臨床表現(xiàn) 4例手術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)軀體扭動(dòng)，2例在手術(shù)過(guò)程中呻吟，其他24例都沒(méi)有明顯臨床癥狀。

1.4 診斷 ①術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有“落空感”或者“無(wú)底感”，手術(shù)器械插入宮腔的深度超過(guò)原探測(cè)深度。②在手術(shù)操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械進(jìn)入宮腔方向和原婦科檢查不相符。③擴(kuò)張宮頸的時(shí)候感阻力大，突感阻力消失，松弛。④術(shù)者在應(yīng)用吸管進(jìn)行負(fù)壓吸引操作的時(shí)后突感空蕩并且滑，未能吸引出組織，甚至沒(méi)有出血。⑤超聲檢查在子宮外可以見(jiàn)到探針強(qiáng)回聲影像或者其他征象。

2 結(jié)果

本文30例子宮穿孔患者通過(guò)保守治療后都取得了良好的臨床結(jié)果，沒(méi)有一例患者需要經(jīng)腹手術(shù)和住院治療。

3 討論

子宮穿孔是宮腔操作過(guò)程中一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其原因一般是由于宮腔操作困難，術(shù)者技術(shù)不純熟，還有與子宮過(guò)度傾屈、子宮畸形、既往有多次妊娠史、哺乳期子宮以及瘢痕子宮等有顯著的關(guān)系，往往易出現(xiàn)在進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的取出以及放置宮腔操作過(guò)程中［1，2］。本研究中處于哺乳期、存在瘢痕子宮，子宮過(guò)度前傾或者后屈，短期內(nèi)進(jìn)行多次流產(chǎn)以及子宮畸形等高危因素約占86.7%，由此可見(jiàn)人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮穿孔和高危因素具有緊密的聯(lián)系。在進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)的手術(shù)過(guò)程中受術(shù)者無(wú)意識(shí)，不能通過(guò)受術(shù)者的訴說(shuō)與痛苦的表情做到早期發(fā)現(xiàn)，因此導(dǎo)致發(fā)生子宮穿孔的幾率增加。此外，術(shù)者宮腔操作技術(shù)不純熟、經(jīng)驗(yàn)欠缺、子宮位置沒(méi)有查清致使操作方向錯(cuò)誤等也是導(dǎo)致子宮穿孔主要因素。一旦發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，術(shù)者必須立即停止操作。若損傷大，出現(xiàn)內(nèi)出血或者合并了腹腔臟器損傷，應(yīng)該立即進(jìn)行剖腹探查;若損傷較小，臨床癥狀較輕，可給予保守治療，但需要嚴(yán)密觀察。本文30例一經(jīng)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)子宮穿孔，均立即停止操作，并密切查看受術(shù)者生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)躁動(dòng)、有無(wú)惡心嘔吐、冷汗淋漓與痛苦表情，進(jìn)一步除外臟器損傷。30例中4例已經(jīng)完成流產(chǎn)手術(shù)，有22例(子宮底穿孔除外)在流產(chǎn)手術(shù)操作中，患者一般狀態(tài)良好的情況下，更換有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，在彩色多普勒超聲的嚴(yán)密監(jiān)視下避開(kāi)穿孔位置，完成吸宮手術(shù)，手術(shù)完成后全部留院密切觀察5～7 h，給予縮宮及抗炎對(duì)癥治療，并密切觀察患者一般情況及腹痛與肛門墜脹感、陰道流血等情況，沒(méi)有異常后方可離院，囑患者回家后繼續(xù)縮宮及抗炎治療3 d，并進(jìn)行電話隨診;4例發(fā)生宮底穿孔者進(jìn)行縮宮及抗炎治療觀察7 d后，重新進(jìn)行手術(shù)。30例2周后進(jìn)行復(fù)查都沒(méi)有異常。為預(yù)防子宮穿孔要做到：①對(duì)于存在子宮過(guò)度傾屈與畸形者，手術(shù)時(shí)要探清宮腔的大小和方向，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行［3］。②對(duì)于存在宮口較緊、宮頸堅(jiān)硬擴(kuò)張困難的患者，不能強(qiáng)行進(jìn)行擴(kuò)張，可給予1%的地卡因溶液0.5～1.0 ml滴在消毒棉簽上，將棉簽插入宮頸管內(nèi)2 min后使宮頸內(nèi)口松弛［4］。③哺乳期間的子宮，可以在宮頸注射縮宮素10U以后在進(jìn)行吸宮操作手術(shù);吸管負(fù)壓吸引的壓力要適中，若感覺(jué)吸住宮壁則不能強(qiáng)行牽拉，以免造成宮壁損傷。應(yīng)首先停止負(fù)壓吸引，在移動(dòng)吸管。④了解孕囊位置和子宮的關(guān)系，掌握妊娠組織吸凈的指征，不能反復(fù)多次對(duì)宮腔進(jìn)行吸刮。

［1］郭慶云，王雯，莊亞玲，等.人工流產(chǎn)術(shù)致子宮穿孔63例回顧性分析. 中國(guó)婦幼保健，2009，24(5)：694-696．

［2］楚素偉，劉繼曉.宮內(nèi)節(jié)育器致子宮穿孔27例分析.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008，16(6)：306-307．

［3］黃捷.人工流產(chǎn)并發(fā)癥的處理和預(yù)防叨.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科雜志，2006，11(3)：163．

［4］付潔華.子宮穿孔54例臨床探討陰.中外健康文摘，2007，11(4)：66．