羅威 李紅偉

低位直腸癌的治療過去一直首選經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Abdominoperineal resection，APR)。近年來，隨著手術(shù)、化療和放療等技術(shù)的提高，低位直腸癌的治療方式發(fā)生了根本性的變化。伴隨著全直腸系膜切除技術(shù)(TME)的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施，化療和放療等新輔助治療方案的成熟，使得越來越多的低位直腸癌患者成功保肛的同時(shí)不增加復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［1］。作者收集河南省漯河市中心醫(yī)院2003年6月至2008年5月67例低位直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較術(shù)前同步放化療后再行直腸癌低位前切除術(shù)(Low anterior resection，LAR)與直接行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例低位直腸癌患者，男42例，女25例;年齡29～74歲，中位年齡59.3歲;腫瘤距肛門中位距離5.8 cm;以上病例均經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理確診為腺癌，管狀腺癌28例，黏液腺癌19例，乳頭狀癌9例，髓樣癌7例，印戒細(xì)胞癌4例;cTNM分期(TNM 分期第七版)［2］:Ⅱ期41例，Ⅲ期26例;Dukes分期:B期40例，C期27例。病例入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡 ＜75歲;②術(shù)前常規(guī)檢查正常;③均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④所有患者均無惡性腫瘤手術(shù)及放化療史;⑤所有患者術(shù)前均行盆腔增強(qiáng)CT掃描作為療效評(píng)價(jià)基線標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 32例患者先行術(shù)前放化療后行直腸癌前切除術(shù)(術(shù)前放化療組)。放療方案采用盆腔術(shù)野照射，總劑量45Gy，1.8Gy/次，共 5 周，每周 5d。于放療第 1、3 周采用mFOLFOX6方案同步化療:奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴注2 h，d1;亞葉酸鈣400 mg/m2，靜脈滴注 2 h，d1;5-氟尿嘧啶 400 mg/m2靜脈推注，后5-氟尿嘧啶2400 mg/m2持續(xù)滴注46 h。同步放化療結(jié)束后5周行低位前切除術(shù)［3］。35例患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后直接行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(直接手術(shù)組)。所有67例患者手術(shù)后均行mFOLFOX6方案化療6個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前同步放化療后原發(fā)病灶的療效根據(jù)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行評(píng)估［4］。完全緩解(CR):所有可見病灶完全消失并至少維持4周以上;部分緩解(PR):腫瘤病灶縮小50%以上，維持4周以上，無新發(fā)病灶;疾病穩(wěn)定(SD):腫瘤病灶縮小或增大＜20%，無新發(fā)病灶出現(xiàn);疾病進(jìn)展(PD):腫瘤病灶增大＞20%，或出現(xiàn)新病灶。手術(shù)標(biāo)本中無腫瘤病灶殘留則可判定為病理完全緩解(pCR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有病例隨訪5年。率的比較采用x2檢驗(yàn)，Kaplan-Meier法估計(jì)兩組患者的生存率，log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間生存率的比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前放化療組所有病例經(jīng)同步放化療結(jié)束后行療效評(píng)價(jià)，CR 8例，PR 17例，pCR 3例，總有效率87.5%。其中有7例患者放化療期間出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)。包括末梢神經(jīng)炎、靜脈炎、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、骨髓抑制，給予對(duì)癥處理后緩解。

術(shù)前放化療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生8例，無死亡病例。主要并發(fā)癥為吻合口出血1例，吻合口瘺3例，吻合口狹窄1例，炎性腸梗阻1例，肺部感染1例，腹腔感染1例。直接手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生8例，無死亡病例。主要并發(fā)癥為粘連性腸梗阻1例，造口狹窄1例，造口出血1例、造口局部壞死1例，造口旁疝1例，腹內(nèi)疝1例，泌尿系感染2例。術(shù)前放化療組并發(fā)癥發(fā)生率為25%，直接手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為22.8%，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

全部67例患者經(jīng)過術(shù)后隨訪5年，無失訪病例。術(shù)前放化療組術(shù)后5年生存率、無病生存率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為78.1%、60.8%、12.5%、21.8%。直接手術(shù)組術(shù)后5年生存率、無病生存率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為42.8%、34.3%、11.4%、45.7%。術(shù)前放化療組的5年生存率和無病生存率與直接手術(shù)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與直接手術(shù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

過去近20年來，直腸癌仍以手術(shù)治療為首選治療措施，尤其是自TME技術(shù)應(yīng)用以來，中高位直腸癌的療效得到了明顯提高。對(duì)于低位直腸癌來說，單一的手術(shù)治療并不能降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。尤其是對(duì)一些局部晚期的低位直腸癌患者，單純手術(shù)治療效果極差，即使行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除加全盆腔臟器切除，其5年生存率仍較低［5］。

低位直腸癌是指發(fā)生在距齒狀線6 cm以內(nèi)的直腸惡性腫瘤。有文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)前行同步放化療或單獨(dú)放療可降低低位直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，提高保肛率［6］。本研究中的術(shù)前放化療組經(jīng)術(shù)前同步放化療后達(dá)CR 8例，PR 17例，pCR 3例，總有效率87.5%。在pCR病例中，術(shù)后標(biāo)本未見癌細(xì)胞，僅為瘢痕纖維組織。

術(shù)前放化療是否增加手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率是大家一直關(guān)心的問題。因?yàn)樾g(shù)前放化療后可導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域局部組織水腫、粘連及纖維化。本研究顯示術(shù)前放化療的患者經(jīng)過5周的休息后可使腫瘤達(dá)到降期，利于手術(shù)區(qū)域組織水腫的消退，使腫瘤周圍界線較直接手術(shù)組更為清晰，并不影響手術(shù)操作。本研究中兩組均無因術(shù)后并發(fā)癥死亡病例，術(shù)前放化療組并發(fā)癥發(fā)生率為25%，直接手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為22.8%，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。

早在1996年由英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)直腸癌工作組進(jìn)行的一項(xiàng)大型多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果提示術(shù)前放療后行LAR與單獨(dú)行APR的總體生存率兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并得出術(shù)前放療不影響總體生存的結(jié)論［8］。然而，Kao等人報(bào)道［9］，術(shù)前同步放化療治療后行LAR和單獨(dú)APR的5年總生存率分別為88.4%和65.7%，患者術(shù)前行同步放化療有較高的生存率。在本研究中，術(shù)前同步放化療和單獨(dú)手術(shù)組的5年總生存率為78.1%和42.8%。筆者認(rèn)為導(dǎo)致本研究結(jié)果較文獻(xiàn)結(jié)果偏低的原因可能與術(shù)前同步放化療方案的選擇、放射治療的技術(shù)及術(shù)后放化療適應(yīng)證有關(guān)。

綜上所述，低位直腸癌患者術(shù)前行同步放化療安全可靠，在不增加手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)，能降低腫瘤分期使部分腫瘤達(dá)到臨床完全緩解，降低局部復(fù)發(fā)率，提高5年生存率，明顯改善患者生存質(zhì)量。

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