周強(qiáng) 夏兆云 張學(xué)新

隨著64排CT的普及應(yīng)用，利用心電后門(mén)控技術(shù)行冠狀動(dòng)脈血管造影已經(jīng)成為臨床評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的重要手段，后處理軟件的發(fā)展，對(duì)左心功能的評(píng)價(jià)也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，左心房、左心室及肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)顯示的也更為清晰，本文著重討論左心房囊樣結(jié)構(gòu)的影像學(xué)表現(xiàn)，并探討其形成原因。

1 資料與方法

資料:搜集自2012年1月至12月在本院行64排CT冠狀動(dòng)脈造影患者共174例，患者多有胸悶、胸痛等臨床癥狀，其中男性112例，女性62例，年齡41～86歲，平均59歲。

掃描技術(shù):使用東芝Aquilion 64排CT，利用心電后門(mén)控技術(shù)，掃描范圍氣管隆突下1 cm至心底，分別行鈣化積分掃描及CTA掃描，掃描時(shí)間8～14s(與患者體型及心率相關(guān))，掃描層厚0.5 mm，層間隔0.5 mm，管電壓120KV，電流360 mAs/r，經(jīng)前臂淺靜脈使用雙筒高壓注射器注入碘帕醇(370 mg I/ml)，劑量70～80 ml(與患者體重相關(guān))，注射速率4.0～5.0 ml/s(視患者靜脈情況而定)，監(jiān)測(cè)層面選取主動(dòng)脈根部，觸發(fā)CT值選取180～200 HU(與患者心率相關(guān))，同樣速率注射生理鹽水30 ml，掃描時(shí)囑患者屏氣。

后處理技術(shù):掃描后首先調(diào)整并確定心電圖觸發(fā)點(diǎn)位置，選取75%時(shí)間窗，或手動(dòng)(自動(dòng))選擇最佳時(shí)相進(jìn)行重建，使用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)以及容積再現(xiàn)(VR)等方法，觀察左心房的囊狀異常結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

174例行冠狀動(dòng)脈CTA患者中，共發(fā)現(xiàn)左心房囊樣結(jié)構(gòu)計(jì)38例(其中2例存在2個(gè)囊樣結(jié)構(gòu)，1例發(fā)現(xiàn)3個(gè)囊樣結(jié)構(gòu))，檢出率為21.8%，平均年齡58歲，其中男性28例，女性10例，伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者33例。囊樣結(jié)構(gòu)位于右頂壁18個(gè)，右下壁3個(gè)，左頂壁7個(gè)，左下壁14個(gè)，寬基底28個(gè)，窄基底14個(gè)，最大約0.9 cm×1.2 cm;囊樣結(jié)構(gòu)表面形態(tài)多樣，可見(jiàn)光滑半圓形、雙角狀、尖角狀或不規(guī)則菜花狀，4例囊樣結(jié)構(gòu)表面見(jiàn)細(xì)小血管。

3 討論

3.1 可能的形成原因

3.1.1 左心房憩室 心臟憩室是先天性心臟畸形，由于單純左房憩室對(duì)于心臟功能無(wú)明顯影響，故大多數(shù)患者主要在心臟造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。王文林等［1］報(bào)告了1例左心房憩室，患者二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，表現(xiàn)為活動(dòng)后心慌，行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)左心房底部向右心室背面突出一囊狀憩室，術(shù)中證實(shí)憩室壁為正常心房組織，未見(jiàn)明顯纖維組織存在及炎癥表現(xiàn)。尤士杰［2］等發(fā)現(xiàn)的4例成人患者均為孤立性憩室，無(wú)與憩室相關(guān)的并發(fā)癥，未行手術(shù)治療。

3.1.2 左心房動(dòng)脈瘤 Terada［3］報(bào)道了50例左心房動(dòng)脈瘤患者，但未能明確其發(fā)病機(jī)制，一些研究人員［4，5］認(rèn)為，動(dòng)脈瘤的形成是由于左心房房壁局部先天性薄弱，從而導(dǎo)致其擴(kuò)張并逐漸增大，臨床上會(huì)導(dǎo)致心律失常、房顫等臨床癥狀，甚至有可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂;從組織結(jié)構(gòu)而言，左心房憩室的壁和正常的房壁是相同的，唯一區(qū)別在于憩室會(huì)隨心臟的收縮而同步收縮，而動(dòng)脈瘤則不會(huì)。無(wú)論是動(dòng)脈瘤或憩室，除動(dòng)脈瘤增大引起臨床癥狀而檢查發(fā)現(xiàn)外，一般檢查較難發(fā)現(xiàn)，故筆者認(rèn)為其發(fā)生率將高于文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)。

3.1.3 血管變異

3.1.3.1 心最小靜脈［6］，又稱Thebesius靜脈，起自心壁肌層的毛細(xì)血管，開(kāi)口于心房或心室。由于心最小靜脈無(wú)瓣膜結(jié)構(gòu)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí)，心最小靜脈可以代償為心肌供血，起到保護(hù)心肌的作用。筆者整理部分病例可見(jiàn)直接開(kāi)口左心房細(xì)小血管影走行于心肌內(nèi)，或開(kāi)口于囊狀突起表面，可能為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后心最小靜脈代償性擴(kuò)張。

3.1.3.2 肺靜脈變異 王海生［7］等在心臟解剖過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一例左心房后壁發(fā)出的血管，其內(nèi)流動(dòng)的為回心動(dòng)脈血液，證實(shí)為肺靜脈結(jié)構(gòu)。Arslan［8］等研究發(fā)現(xiàn)了右頂部肺靜脈的變異，其直徑一般為2.5～8.9 mm，起始部位與本文所發(fā)現(xiàn)的部分的左心房右頂壁的囊樣結(jié)構(gòu)相同，筆者整理的18例右頂壁囊狀結(jié)構(gòu)中，發(fā)現(xiàn)兩例管狀結(jié)構(gòu)，但未延伸至肺門(mén)外，可能為右頂部肺靜脈發(fā)育變異過(guò)程中退化殘留結(jié)構(gòu)。

3.2 房顫消融的意義 對(duì)于房顫患者藥物治療無(wú)效、電轉(zhuǎn)復(fù)困難，使用導(dǎo)管射頻消融術(shù)是一種積極有效的方法，Carto-Merge技術(shù)的發(fā)展，將Carto電解剖圖與CT三維重建圖像相結(jié)合，使房顫射頻消融更加安全，而左心房囊狀結(jié)構(gòu)的存在，對(duì)于消融徑線的選擇有較為重要的意義，Wongcharoen［9］認(rèn)為左心房囊狀結(jié)構(gòu)會(huì)對(duì)這一區(qū)域的射頻消融產(chǎn)生較大影響，它有可能在頂部消融線上形成一個(gè)溝狀結(jié)構(gòu)，從而不能有效阻斷異常房電的傳導(dǎo)，致使手術(shù)的失敗。而左心房囊狀結(jié)構(gòu)本身房壁結(jié)構(gòu)的薄弱，消融過(guò)程中更易導(dǎo)致左房穿孔等并發(fā)癥，引起心包填塞。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)左心房囊狀結(jié)構(gòu)，對(duì)于房顫消融的患者，有著較為重要的意義。

綜上所述，64排螺旋CT血管造影能夠很好的發(fā)現(xiàn)左心房的囊狀結(jié)構(gòu)，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，雖缺少足夠的手術(shù)及病理對(duì)照，仍能夠初步探討其形成原因，并對(duì)心房消融具有較大的術(shù)前指導(dǎo)意義。

［1］ 王文林，蔡開(kāi)燦，曾偉生，等．左心房憩室1例．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(4):346．

［2］ 尤士杰，姚民，李琳，等．先天性心臟憩室臨床特點(diǎn)分析．中國(guó)循環(huán)雜志，1999，9(14):109．

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［6］ 柏樹(shù)令．系統(tǒng)解剖學(xué)．第 6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:326．

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