丁艷飛

隨著我國進入老齡化社會，骨質(zhì)疏松患者越來越多，椎體壓縮骨折是最常見的并發(fā)癥之一，在美國，每年新發(fā)150萬骨質(zhì)疏松癥患者中大約有70萬會發(fā)生胸腰椎骨折，我國則會更多。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者腰痛通常比較明顯，常常會繼發(fā)脊椎后凸、側(cè)凸等畸形，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，傳統(tǒng)治療方法臥硬板床、腰部墊枕、腰背肌鍛煉，止痛效果慢且易發(fā)生長期臥床并發(fā)癥，而長期臥床本身又會加重骨質(zhì)疏松。西峽縣人民醫(yī)院脊柱骨關節(jié)外科自2007年1月至2011年5月應用CT引導下經(jīng)皮椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者46例，配合圍手術期精心護理，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例患者共53個椎體，其中男18例，女28例，年齡61～85歲，平均68.5歲，單個椎體39例，2個椎體7例，其中 T101個，T113個，T1216個，L118個，L26個，L34個，L43個，L57個，所有患者術前均行X線正側(cè)位片及CT、MRI檢查，明確“責任椎”及定位方法。

1.2 手術方法 術前30 min行紫外線空氣消毒，患者取俯臥位于CT機檢查臺，先用CT掃描定位“責任椎”，確定穿刺平面、穿刺點、穿刺角度，進針深度，并用油蕊筆標注穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因從皮膚穿刺點至椎弓根層軟組織浸潤麻醉，采用山東冠龍公司產(chǎn)3.2 mm椎體穿刺套蕊針，經(jīng)皮膚按預定角度穿刺至骨質(zhì)，再次CT掃描確認穿刺進針點及進針角度，必要時調(diào)整，無誤后繼續(xù)進針至椎體接近前緣處，穿刺成功后調(diào)配骨水泥至拉絲末期時緩慢注入椎體中，一般胸腰段椎體注入2.5～4.5 ml，腰椎體注射4～6 ml。在骨水泥硬化前拔出穿刺針，再次CT掃描了解骨水泥在椎體中分布情況。

2 結果

46例患者53個椎體穿刺均成功，均為單側(cè)穿刺，術后CT掃描，骨水泥彌散均勻，有16例發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散至椎體后緣，但未對椎管造成侵占。術中術后均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根受壓癥狀，術后患者疼痛癥狀明顯緩解或消失，下床活動疼痛無加劇。隨訪6～18個月，1例因損傷疼痛加劇檢查發(fā)現(xiàn)鄰椎再次骨折，再次椎體強化后緩解，余病例疼痛緩解均持久。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理疏導 患者均為老年患者，多受骨質(zhì)疏松困擾多年，外傷或輕微外力作用下導致椎體壓縮骨折，腰痛加劇，精神負擔短時間急劇加重，加之對椎體成形術不了解，對手術期望值高，擔憂手術風險，產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。針對此情況，護士應向患者及家屬講解手術的方法、目的、意義、優(yōu)點，告知該手術具有創(chuàng)傷小、止痛效果好，術后恢復快，臥床時間短，生活質(zhì)量明顯提高等優(yōu)點，主要作用是增強椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解腰背疼痛，甚至部分恢復椎體高度的目的。使患者消除焦慮恐懼心理，積極主動配合手術。

3.1.2 術前準備及手術風險評估 入院完善各項檢查。老年骨質(zhì)疏松癥患者大部分合并有一種或幾種內(nèi)科疾患，除常規(guī)檢查項目外，一般需加做胸部CT、心臟彩超+心功能測定，動脈血氣分析，D-二聚體監(jiān)測等，綜合評估心肺功能及手術風險，若心肺功能不能耐受手術經(jīng)內(nèi)科糾正仍不滿意者，應主動放棄手術。有5例患者因嚴重心肺功能不全放棄手術，未列入本組病例，術前積極治療內(nèi)科疾患，控制肺部感染、糾正心衰，降壓降糖，間斷鼻導管或面罩給氧等。

3.1.3 體位訓練 大部分患者入院時翻身困難，因此要求護理人員及時指導患者直線翻身，預防長期臥床并發(fā)癥。另外很重要的一點就是練習俯臥位直至可堅持半小時以上，才能達到配合手術的要求。

3.2 術中配合 提前與CT室取得聯(lián)系，準備好搶救藥品，建立靜脈通道，空氣紫外線消毒半小時。患者俯臥于CT室檢查臺上時，用軟枕墊好體位，迅速為患者面罩吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察患者生命體征變化，注射骨水泥前靜脈推地塞米松5 mg。文獻報導，椎體成形術所用的骨水泥注入椎體后有使動脈血壓－過性下降的作用，可能與PMMA的單體或聚合體被吸收入血循環(huán)有關［1］，本組病例觀察僅1例有短暫性血壓下降，大部分患者血壓較高，分析與體位及情緒緊張有關，血壓過高者舌下含化心痛定片10 mg。推注骨水泥時除密切觀察生命體征外，還需觀察詢問患者雙下肢感覺運動情況，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。

3.3 術后護理

3.3.1 術后生命體征監(jiān)測，術后持續(xù)導管吸氧2L/min，持續(xù)心電監(jiān)護6 h，發(fā)現(xiàn)生命體征異常及時處理。本組術后6 h血壓大部分恢復平穩(wěn)。

3.3.2 并發(fā)癥觀察及護理，經(jīng)皮椎體成形術最嚴重的并發(fā)癥是骨水泥椎管內(nèi)滲漏和肺栓塞。觀察骨水泥有無椎管西峽縣人民醫(yī)院脊柱骨關節(jié)外科內(nèi)滲漏，最主要是觀察患者雙下肢感覺運動及大小便情況，如有雙下肢麻木，活動障礙者及時報告醫(yī)師處理。本組有3例患者出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肢體麻木，經(jīng)小劑量甘露醇及甲鈷胺應用后麻木消退，灌注劑向靜脈叢滲漏并沿靜脈回流后擴散可引起肺栓塞，血壓下降，心臟停止等嚴重并發(fā)癥［2］，故術后應嚴密觀察患者呼吸情況，必要時及時復查動脈血氣分析，如有呼吸困難、氣促、胸悶、胸痛、咯血、咳嗽心悸等癥狀，要及時報告醫(yī)師處理，本組病例未出現(xiàn)此類癥狀。

3.3.3 術后功能鍛煉，術后2 h可直線翻身，6 h后做雙下肢直腿抬高功能鍛煉，第2天可鼓勵患者坐起，由家人陪同沿床邊站立行走，嚴禁扭傷及摔倒，活動量逐步增加。

4 出院指導

必須指出的是，骨質(zhì)疏松癥是一個全身系統(tǒng)性疾病，不要認為做了經(jīng)皮椎體成形術就可以“高枕無憂”了，必須出院時加強宣教，對患者進行長期的骨質(zhì)疏松治療非常關鍵，如適當體育鍛煉，避免外力因素作用于身體、多攝入高鈣食物，增加日曬及戶外活動，口服治療骨質(zhì)疏松藥物等。如有扭傷或摔倒再次出現(xiàn)腰疼時及時復診。

總之，CT引導經(jīng)皮椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，只要病例選擇適當，術中操作得當，圍手術期精心觀察、護理、宣教，可獲滿意的中遠期治療效果。

［1］ 李楠，張桂林，張波，等，經(jīng)皮椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，16(7):828-831．

［2］ 徐寶山，胡永成．經(jīng)皮椎體后凸成形的臨床應用進展．中華骨科雜志，2003，23(5):271-273．