董梅 王賀 張志芳

先天性心臟病(congenital heart disease)是嚴(yán)重危害兒童身心健康的重要疾病之一，發(fā)病率為0.8% ～1.2%［1］，手術(shù)治療是目前公認(rèn)的有效手段，術(shù)后施實(shí)有效地監(jiān)測(cè)和康復(fù)護(hù)理，是減少術(shù)后并發(fā)癥，確?；純横t(yī)療、護(hù)理安全，促進(jìn)術(shù)后盡早康復(fù)，提高患兒先天性心臟病手術(shù)成功率、保證患兒生活質(zhì)量和降低死亡率的關(guān)鍵。本文對(duì)鄭州人民醫(yī)院心臟外科2012年3月～2013年3月收治的47例先天性心臟病患兒手術(shù)治療后監(jiān)測(cè)及康復(fù)護(hù)理進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院心臟外科2012年3月至2013年3月，收治的47例先天性心臟病患兒，均為采用手術(shù)治療患者，年齡為≤32個(gè)月，其中男25例，女22例，年齡最小的2個(gè)月(體重2 kg)，最大的32個(gè)月，平均年齡(7.55±5.55)月，其中，房間隔缺損(ASD)12例，房間隔缺損(ASD)+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)1例，室間隔缺損(VSD)23例，完全型大血管錯(cuò)位(TGA)+室間隔缺損(VSD)+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)1例，房間隔缺損(ASD)+室間隔缺損(VSD)3例，室間隔缺損(VSD)+肺動(dòng)脈高壓(PH)1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)3例，右室雙出口(DORV)1例，法洛斯四聯(lián)癥(TOF)2例。

1.2 方法 完善相關(guān)檢查，全麻、低溫、體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)治療。對(duì)術(shù)后患兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)和康復(fù)護(hù)理，并分析總結(jié)。本組病例:血流降溫至鼻炎溫度28～33℃之間;體外循環(huán)時(shí)間47～242 min，平均127 min。呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間平均(87.6±52.4)h。住心外ICU時(shí)間(7.2±4.6)d．

1.3 結(jié)果 本組病例中，45例治愈出院，2例出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)救治無效死亡。死亡病例中，1例復(fù)雜先心因出現(xiàn)急性心衰、肺水腫而死亡。1例并發(fā)低心排綜合證，最后循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂，經(jīng)搶救無效死亡。

2 術(shù)后監(jiān)測(cè)及康復(fù)護(hù)理

2.1 術(shù)后監(jiān)測(cè) ①持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及心率、心律、血氧飽和度及其他病情變化，以便及時(shí)采取治療和護(hù)理措施。②監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)了解血容量、心功能、心包填塞等，有重要臨床意義。③監(jiān)測(cè)尿量:尿量是體外循環(huán)中組織灌注是否良好以及下腔靜脈有無阻塞的一種敏感指標(biāo)［2］，患者術(shù)后保留尿管24～48 h，觀察尿液顏色及量，按要求每小時(shí)記錄尿量和出入液量。正常小兒每小時(shí)尿量1 ml/kg，尿少時(shí)應(yīng)控制液體入量，積極處理;尿多時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止低鉀引起心律失常。④監(jiān)測(cè)呼吸:先天性心臟病患兒易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，發(fā)生肺間質(zhì)炎癥時(shí)可出現(xiàn)細(xì)支氣管阻塞、肺泡萎陷等［3］，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予氣道濕化、吸痰、改善缺氧狀況。病情穩(wěn)定拔出器官插管后，定時(shí)翻身、拍背、鼓勵(lì)患兒咳痰，給予霧化吸入，促使呼吸道分泌物排出，加強(qiáng)肺葉氣道擴(kuò)張。⑤監(jiān)測(cè)體溫:對(duì)高熱患兒每4 h監(jiān)測(cè)一次體溫，給予物理降溫、藥物降溫等對(duì)癥處理。⑥血管活性藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè):堅(jiān)持“三查七對(duì)”，并在注射器上標(biāo)明藥物的名稱、濃度及配制時(shí)間，保證藥物準(zhǔn)確、勻速輸入。⑦胸腔引流管及引流量監(jiān)測(cè):胸腔引流管一般30～60 min擠壓一次，保持引流管通暢，防止阻塞引起心包填塞。若引流液量多，顏色鮮紅，血壓下降，應(yīng)注意胸腔有無活動(dòng)性出血，必要時(shí)開胸止血。

2.2 康復(fù)期心理護(hù)理 及時(shí)巡視，對(duì)患兒及家屬講述手術(shù)后注意事項(xiàng)，根據(jù)患兒接受程度，進(jìn)行親切的語言交流，使用肢體語言，如撫摸、輕拍、擁抱等與患兒進(jìn)行交流，以取得其合作，順利接受各項(xiàng)治療，避免患兒因緊張、哭鬧、誘發(fā)缺氧發(fā)作，發(fā)紺加重，呼吸急促而威脅患兒生命。對(duì)術(shù)后因疼痛、煩躁、哭鬧不止、不配合的患兒要適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。

2.3 康復(fù)期合適體位 先天性心臟病術(shù)后仰臥位，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)產(chǎn)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素，VAP是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，易造成脫機(jī)困難，甚至死亡［4］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎體位＜30°時(shí)，經(jīng)胃食道返流誤吸的幾率增加，當(dāng)患者體位＞45°時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及死亡率明顯下降，因此，術(shù)后根據(jù)病情給予左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，并每2 h更換一次體位，患者進(jìn)食后應(yīng)采取半臥位防止食物反流誤吸［5］。

2.4 康復(fù)期飲食護(hù)理 體外循環(huán)(extracorporeal circulation)下心臟直視手術(shù)后多有胃腸功能紊亂，如胃腸道水腫、食欲缺乏，術(shù)后患兒清醒、拔除器官插管后4～6 h，可先少量飲水，觀察有無嗆咳、嘔吐等情況．手術(shù)當(dāng)天暫禁食，術(shù)后第一天病情穩(wěn)定后可進(jìn)食少量菜湯、牛奶，小嬰兒可進(jìn)食擠出的母乳。以后可給易消化流食，進(jìn)食原則少量多餐，保質(zhì)限量。根據(jù)輸液量、尿量及中心靜脈壓控制進(jìn)食和飲水量。長(zhǎng)期用呼吸機(jī)者，如患兒胃腸功能尚可，可留置鼻胃管定時(shí)鼻飼牛奶或勻漿液。危重患兒，應(yīng)兼顧患兒全身情況，胃腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)時(shí)滴速應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)格控制，從少量開始逐步增加、分次給予并注意觀察有無腹脹、腹瀉等癥狀。新生兒及嬰幼兒，應(yīng)反復(fù)交代家屬，不可讓患兒暴飲暴食，要堅(jiān)持少量多餐，循序漸進(jìn)的原則。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

2.5.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 術(shù)后注意觀察患兒意識(shí)、瞳孔、聲音、體溫等變化，盡量縮短低血壓時(shí)間，以利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。

2.5.2 胃腸道并發(fā)癥 術(shù)后患兒惡心、嘔吐、可引起窒息，應(yīng)在患兒未清醒前留置胃管，將頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸引起窒息。

2.5.3 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 術(shù)后24 h內(nèi)，患兒心輸出量處于最低水平，48 h后逐漸升至正常水平，術(shù)后要密切關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)變化，維持循環(huán)穩(wěn)定，防止發(fā)生低心排綜合征危及生命。

2.5.4 術(shù)后體溫失衡 嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后，由于術(shù)中機(jī)器轉(zhuǎn)流、血流降溫與復(fù)溫、全麻致體溫調(diào)節(jié)、中樞功能紊亂等原因，極易導(dǎo)致術(shù)后患兒體溫不升、反跳性高熱等體溫異常。低體溫患兒應(yīng)調(diào)高室溫、包裹小棉被。高熱患兒，特別是39℃以上時(shí)，患兒基礎(chǔ)代謝率增加，心臟負(fù)荷加重，常是術(shù)后心動(dòng)過速的原因，應(yīng)及時(shí)給予物理和或藥物降溫，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。本組2例高熱患兒經(jīng)降溫處理，效果滿意，病情得到控制。

2.5.5 壓瘡預(yù)防 術(shù)后注意皮膚保護(hù)，觀察四肢末梢溫度?；純捍矇|應(yīng)柔軟、平整、干燥，必要時(shí)可將患兒骨突出處如:足跟、肘部、枕部放置凹形墊上，防止壓瘡發(fā)生。

2.5.6 墜床意外損傷預(yù)防 必要時(shí)可用約束帶固定患兒肢體，觀察約束帶松緊程度并及時(shí)調(diào)整或加用床擋，預(yù)防患兒墜床至意外損傷。

3 出院康復(fù)指導(dǎo)

囑患兒注意休息，防止暴飲暴食、過量飲水，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防感冒，3個(gè)月后復(fù)查心臟彩超，如患兒活動(dòng)時(shí)有胸悶、氣促、皮膚發(fā)紺癥狀應(yīng)及時(shí)就診。

4 小結(jié)

先天性心臟病患兒出生后，受血液分流、肺炎、發(fā)紺等影響，導(dǎo)致患兒存在廣泛的營(yíng)養(yǎng)不良，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后患兒的康復(fù)［6］，而目前公認(rèn)手術(shù)治療是患兒康復(fù)的最佳治療方案，由于本組患兒年齡小，病情重，病情變化快，手術(shù)相對(duì)較為復(fù)雜，患兒家屬對(duì)手術(shù)是否成功、預(yù)后及康復(fù)，存在較多顧慮，甚至焦慮、恐懼，再加上術(shù)后存在多種并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)，因此，嚴(yán)密術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、安排適當(dāng)?shù)捏w位、心理疏導(dǎo)、合理飲食安排及最佳康復(fù)護(hù)理措施，可有效減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)心臟功能，有效地提高手術(shù)治療的安全性、成功率，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量，降低死亡率。

［1］ 郝開顏．實(shí)施臨床路徑對(duì)小兒先天性心臟病介入封堵治療的護(hù)理．全科護(hù)理，2012，10(4):1092-1093．

［2］ 蔣婉麗．小兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)肺高壓危象的護(hù)理．護(hù)理與康復(fù)，2005，4(1):51-52．

［3］ 馮丹、袁明、龍凌麗，等．小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)．遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35(2):159-160．

［4］ Rea-NetoA，youssefNC，TucheF，et al．Diagnosis of ventilator-associated pneumonia:a systematic review of the literature．crit care，2008，12(2):R56.

［5］ 劉偉玲．田甫翠．先天性心臟病術(shù)后患兒的飲食指導(dǎo)與護(hù)理．當(dāng)代護(hù)士，2008，7:41-42．

［6］ 馮瑞玲．嬰幼兒先天性心臟病急診手術(shù)的圍手術(shù)期管理．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(16):56-57．