柳玉子 王培花

壓瘡是局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死［1］。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥之一，尤其是各種疾病引起的偏癱、長期臥床及老年患者更易發(fā)生壓瘡。糖尿病足是糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和深部組織的破壞，是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是糖尿病致殘致死的主要原因，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。據(jù)報(bào)道，全球約1.5億糖尿病患者15%以上將在生活的某一時(shí)間發(fā)生足潰瘍和壞疽［2］。多發(fā)性壓瘡合并糖尿病足患者，采用復(fù)方爐甘石治療壓瘡及抗生素與胰島素治療糖尿病足，同時(shí)針對患者病情給予有效的護(hù)理，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某男66歲，既往患有腦梗死病史1年、糖尿病病史2年，臥床一年。入院前一個(gè)月始骶尾部、右側(cè)髖部及左右踝部出現(xiàn)多處大小不等的皮膚破潰。骶尾部10 cm×12 cm范圍內(nèi)有3處約2 cm～3 cm×4 cm大小不等的皮膚破潰，偶有滲液;右側(cè)髖部有7 cm×7 cm的皮膚紅腫，中心部有水泡;右踝部有3 cm×3 cm的水泡，左踝部有6 cm×6 cm的皮膚破潰、深達(dá)骨骼、關(guān)節(jié)處，伴有滲血、滲液。臨床診斷為“腦梗死、2型糖尿病、糖尿病足、多發(fā)性壓瘡”。

1.2 治療方法

1.2.1 在無菌操作下徹底清洗壓瘡瘡面，采用全暴露療法。每次撒敷復(fù)方爐甘石后立即用無菌敷料壓敷數(shù)秒鐘，在瘡口表面涂濕潤燒傷膏，可用棉枕以足鼎立的方式，墊于創(chuàng)面外緣使之不被受壓，保持創(chuàng)面清潔，經(jīng)常給予翻身或改變體位。紅腫處采用烤燈局部照射或濕敷，小水泡表面涂滑石粉包扎，大水泡經(jīng)消毒后將水泡內(nèi)的滲液抽出，涂抹藥物后用無菌紗布覆蓋。

1.2.2 糖尿病足的局部用藥，浸泡和外敷，采用濕性和混合性。創(chuàng)面深大、分泌物多，給予甲硝唑液沖洗，再用鹽水沖洗。瘡面采用鹽酸慶大霉素24萬U+胰島素40U+糜蛋白酶10000U+654-2 30 mg用紗布局部濕敷，外敷無菌紗布。全身治療給予靜點(diǎn)抗生素、胰島素降糖治療。

2 護(hù)理

2.1 壓瘡的護(hù)理 勤翻身是壓瘡最基本的治療原則，以避免瘡面與床面接觸而繼續(xù)受壓。陳茜等認(rèn)為，90°翻身，外踝、粗隆都產(chǎn)生很大壓力，提出應(yīng)仰臥翻身左或右斜30°，避免患者側(cè)臥時(shí)重量壓在骨轉(zhuǎn)子上［3］。骶尾部及髖部同時(shí)出現(xiàn)壓瘡，應(yīng)使用氣圈;內(nèi)外踝使用自制小棉圈墊起，同時(shí)使用氣墊床。床頭抬高不宜超過30°，局部創(chuàng)面保持清潔，排便后要及時(shí)擦洗、更換敷料。出現(xiàn)排尿困難，可給予留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格實(shí)施尿道口護(hù)理及膀胱沖洗，按時(shí)更換導(dǎo)尿管。同時(shí)，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及病情調(diào)配飲食，保證攝入足夠的熱量和維生素等，改善全身營養(yǎng)狀況，從而增強(qiáng)患者機(jī)體的抵抗力［4］。

2.2 糖尿病足的護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 使用機(jī)械墊襯，可減輕潰瘍處負(fù)重，臥床患肢抬高30～40°;修剪趾甲時(shí)在浸泡后較軟時(shí)修甲，切勿剪得過短、過于接近皮膚，避免將趾甲的邊緣修成圓形或有角度，忌使用電熱毯、熱水袋等，防止皮膚燙傷;足部按摩可促進(jìn)和改善微循環(huán)，可涂上植物油按摩以保持皮膚柔軟，動(dòng)作應(yīng)輕柔，從趾尖開始向上按摩;觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、彈性及皮膚色澤和皮溫情況;泡腳后用柔軟吸水性強(qiáng)的毛巾徹底擦干，消除鱗屑防止干裂。

2.2.2 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者盡量少抓皮膚，若發(fā)現(xiàn)皮膚腫脹、淤血發(fā)熱、水泡甚至潰瘍要立即治療。臥床患者，協(xié)助床上提足運(yùn)動(dòng)。利用查房、護(hù)理等機(jī)會與患者進(jìn)行溝通交流，宣教糖尿病足的危害性及預(yù)防等相關(guān)知識，消除吸煙、飲酒等不良習(xí)性，減少危險(xiǎn)因素，提高自我防護(hù)能力。

2.3 心理護(hù)理 因自身疾病的嚴(yán)重程度及高昂的醫(yī)療費(fèi)用等原因，給患者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。應(yīng)隨時(shí)了解和掌握患者的性格特點(diǎn)及心理變化，針對其心理反應(yīng)給予耐心、細(xì)致的解釋和心理輔導(dǎo)，注重溝通方式，注意語氣、態(tài)度等，以緩解或(和)減輕患者的緊張、恐懼等心理反應(yīng)，使之積極、主動(dòng)配合治療和護(hù)理，以利于康復(fù)。

3 討論

3.1 誘因 在麻痹、極度無力，意識狀態(tài)改變或感覺障礙，營養(yǎng)不良或水代謝紊亂，皮膚受潮濕的刺激，體溫升高，全身缺氧及藥物影響，活動(dòng)障礙、機(jī)體活動(dòng)減少等［4］狀態(tài)下，患者即使有時(shí)能感覺到壓力也無法獨(dú)立改變自己的體位來緩解壓力，此狀態(tài)下均可發(fā)生壓瘡。糖尿病足是在穿鞋不當(dāng)發(fā)生摩擦傷，修剪趾甲過深致傷，取暖不當(dāng)或燙傷，足癬、駢胝治療不及時(shí)、不適當(dāng)、破潰等均可為其誘因。糖尿病足患者周圍神經(jīng)病變致使足部感覺嚴(yán)重減退，甚至喪失，足損傷后也常不能及時(shí)察覺，延誤治療，感染擴(kuò)散致糖尿病足發(fā)生［5］。

3.2 藥物的作用機(jī)制 壓瘡是一種遷延性的感染病灶，壞死組織多。復(fù)方爐甘石具有消炎止痛、收斂止癢、促進(jìn)傷口愈合作用，局部應(yīng)用可使其直接與局部致病菌作用，其50%濃度對桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、卡他球菌等均有抗菌作用。濕潤燒傷膏具有很強(qiáng)的抗感染能力，可促使綠膿桿菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等其他致病菌產(chǎn)生變異或降低其毒性。濕潤燒傷膏，可使創(chuàng)面產(chǎn)生一種纖維層，不易被污染，具有良好的保護(hù)作用，從而促使瘡面干燥、結(jié)痂、組織新生愈合，可抑制細(xì)菌生長、阻止外部細(xì)菌侵入，利于排出細(xì)菌，為壓瘡創(chuàng)面創(chuàng)造一個(gè)清潔、低菌甚至無菌的良性環(huán)境。濕潤燒傷膏用于局部治療壓瘡，尤其是陳舊性深度壓瘡，具有很強(qiáng)的化腐生肌作用?？股貙w表局部感染，全身靜脈用藥，其抗感染效果不理想，局部外敷可促其直接與局部的致病菌作用。氨基糖甙類廣譜抗生素，對多種革蘭陰性菌及陽性菌均有抑制和殺菌作用，對革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌等作用較強(qiáng)，其作用機(jī)制是與細(xì)菌mRNA上密碼的錯(cuò)誤而合成無功能蛋白質(zhì)。在積極控制血糖的前提下，給予654-2局部濕敷，能較好地改善足靜脈淤血、改善微循環(huán)，使受阻的靜脈回流加快，消除組織缺氧，降低無氧酵解過程，中和酸性物質(zhì)等中間產(chǎn)物的積滯［5］。

3.3 壓瘡和糖尿病足均多發(fā)于長期臥床或行動(dòng)不便的患者，給予藥物治療的同時(shí)進(jìn)行針對性的護(hù)理，應(yīng)給予勤翻身，避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓，保持創(chuàng)面清潔，避免人為燙傷，可給予輕柔的足部按摩以促進(jìn)和改善微循環(huán)，根據(jù)患者的具體情況及時(shí)調(diào)配飲食，保證攝入足夠的熱量，以利于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意個(gè)人衛(wèi)生，進(jìn)行相應(yīng)的健康和心理指導(dǎo)，對疾病的康復(fù)、提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

［1］ 崔焱．護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)．第一版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，5:156.

［2］ Boulton AJ．The diabetic foot:a blobal view．Diabetes Metab Res Rev，2000，16(1):2.

［3］ 陳茜，成翼娟，五晉，等．循證護(hù)理在褥瘡護(hù)理中的臨床實(shí)踐．護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(11):845.

［4］ 姜安麗．新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)．第一版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，5:279 ～282.

［5］ 萬李丹，魏麗敏，隋妍芳．糖尿病足的治療及護(hù)理指導(dǎo)．吉林醫(yī)學(xué)，2008，1(29):115.