王賀功 賀成業(yè) 于迪

中國醫(yī)療改革方向與社會組織的關(guān)系

王賀功 賀成業(yè) 于迪

醫(yī)療是全世界最為關(guān)注的問題之一，同時也是世界公認的難題。世界各國政府，特別是西方發(fā)達國家政府，在醫(yī)療問題上為民眾所普遍詬病的情況非常普遍。我國在經(jīng)過新醫(yī)療改革的第四個年頭，取得了相當大的成就，但仍然存在問題。面對現(xiàn)行問題，本文意圖借鑒其他國家醫(yī)療制度推行經(jīng)驗，探究我國醫(yī)療改革發(fā)展的方向以及社會組織介入這個領(lǐng)域的意義，為我國醫(yī)療改革提出建設(shè)性意見。

1 世界各國醫(yī)療與我國醫(yī)療狀況對比

根據(jù)世界衛(wèi)生組織在2010年發(fā)布的2007年各國衛(wèi)生支出情況顯示，全世界一百九十多個國家中，只有古巴實行全面免費醫(yī)療，從檢驗、化驗到住院治療、手術(shù)、藥品，甚至飲食全部免費。而許多在國內(nèi)普遍被認為是醫(yī)療免費的發(fā)達國家實際上仍然需要支付掛號費、醫(yī)藥費等費用[1]。

從更為具體的角度上來闡述，現(xiàn)在世界上其他國家的醫(yī)療保障制度主要分為政府醫(yī)保模式、社會保險模式、私人醫(yī)療保險模式、復合型等四種[2]。政府醫(yī)保模式以加拿大、澳大利亞和北歐國家如瑞典、英國等為典型。加拿大人持醫(yī)療卡享受醫(yī)療保障，門診、檢查、住院免費，但門診藥物自費。瑞典收取高昂的個人所得稅中有很大比例用于醫(yī)療保障，化驗、檢查免費，藥費部分自費，住院每天收取一定費用。英國公立醫(yī)院預(yù)約和治療免費，近九成的處方藥物免費，老人、兒童、低收入者全部免費。社會保險模式以日本、德國為代表。日本保險占個人月平均工資一成以內(nèi)，享受醫(yī)療保障時部分自費，六歲以下兩成自費，六歲至七十歲三成，七十至七十四歲兩成，七十五歲以后一成。德國政府保險將近人均收入的兩成，治療、住院、醫(yī)療均免費，但需要支付掛號費用。私人醫(yī)療保險模式以美國為代表。簡單說，這是一種商業(yè)保險模式，企業(yè)健康保險由個人支付兩成至一半，商業(yè)保險則完全由個人支付保費，公共醫(yī)療體系針對老人和殘疾人，不需要個人支付保費。參加企業(yè)和商業(yè)保險者，醫(yī)療費支出依保險種類各有不同，參加公共醫(yī)療體系者免除住院費、診療費和化驗費。復合型則包括波蘭、捷克、斯洛伐克、匈牙利、羅馬尼亞、保加利亞等國家。由用人單位負責繳納員工最低工資的一成左右作為國家健康基金，個人不繳納保費。在公立醫(yī)院享受基本治療待遇是免費的，但特殊病種的大部分治療、醫(yī)療費用自費。

我國則采取城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度并行，個人支付部分醫(yī)保費用的方式。門診、住院、藥品費用按比例報銷，具體額度及比例各地標準不一[3]。可以說是與世界上其他國家的醫(yī)療保障體系均不相同，極具中國特色。實際上，依照各國政府和私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的百分比來看，2007年美國、英國、加拿大、日本、比利時、德國、西班牙、瑞典、印度和古巴分別為54.5%、18.3%、30%、18.8%、25.9%、23.1%、28.2%、18.3%、73.8%和4.5%。而中國的這一統(tǒng)計數(shù)字在2001年為60%，十年后到2011年下降為35.5%。可以看出與這十個國家相比，中國私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的百分比僅低于美國和印度而已，但事實上需要注意的問題是，這個百分比還是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的平均值。也就是說新醫(yī)改實施以后，我國醫(yī)療狀況有了明顯改善，但面臨的問題依然嚴峻。

2 我國現(xiàn)階段醫(yī)療改革中存在的問題

可以說，我國現(xiàn)階段醫(yī)療改革中存在的問題是有其深刻根源的。我國從1980年開始醫(yī)療改革，直到2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011)》相繼出臺，提出加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；初步建立國家基本藥物制度；健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；推進公立醫(yī)院改革等五項具體措施，但仍然沒有徹底解決存在的問題。

2.1藥物價格與醫(yī)療費用過高 在這個問題上，醫(yī)院與民眾的看法截然相反。民眾普遍認為在治病上的消費非常高，但醫(yī)院則認為醫(yī)療服務(wù)的收費水平仍然太低。實際上，這還是我國在醫(yī)療領(lǐng)域財政撥款較少造成的。這個根源促使醫(yī)院在長期的發(fā)展中為解決自身存活問題在藥費、醫(yī)療費方面逐步形成了現(xiàn)行的醫(yī)療高消費體系，直接導致醫(yī)藥合謀現(xiàn)行出現(xiàn)。

2.2二元化導致醫(yī)療資源分配不均問題 我國經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)狀造就了我國城鄉(xiāng)分割的二元體制，因此也就影響了醫(yī)療體系，形成了國內(nèi)各地區(qū)間的嚴重不平衡，醫(yī)保結(jié)算復雜，因此我國的醫(yī)療保障體系才顯得較為特殊，具體報銷額度各地不一。這個根源促使醫(yī)療保障制度逐漸形成了現(xiàn)在的城鄉(xiāng)差別，這種情況依附于經(jīng)濟發(fā)展狀況，經(jīng)濟條件不成熟，這種狀況就不可能明顯改善。

2.3醫(yī)療公益性導致的浪費 我國秉承“要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”的方針，明確的指出公共衛(wèi)生的公益性，但是在實際的推行上卻沒有給公立醫(yī)院改革制定明確的方向。而政府對公立醫(yī)院的過度支持由引發(fā)民眾指責公立醫(yī)院過于官僚化，直接導致其效率低下。部分私立醫(yī)院的公益又完全建立在政府財政支持的基礎(chǔ)上，雖然為民眾提供公益服務(wù)，但對政府上報的資金數(shù)據(jù)卻普遍虛高，一定程度上浪費了國家的醫(yī)療資源。

2.4醫(yī)療體系內(nèi)的尋租 推行新醫(yī)改以后，藥品零售指導價也有了明確的規(guī)定，但事實上藥物價格普遍虛高的問題仍然沒有解決。部分藥品以其成本價的數(shù)倍甚至十數(shù)倍以上的價格出售，與政府過分包辦也存在一定關(guān)系。在缺乏嚴格監(jiān)管制度和完善信息公開制度的情況下，涉及到利益上的管理很容易滋生尋租現(xiàn)象的發(fā)生。

3 社會組織管理形式介入醫(yī)療體系的意義

我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體制仍然存在一定問題，不能完全保障到低收入人群。這直接導致部分低收入人群在患病急需治療的情況下只能求助媒體與社會大眾。媒體和社會大眾的救助不具備普遍性，它存在一定的隨機性。只有引起社會廣泛關(guān)注的案例才會得到社會救助。這就凸顯了社會組織缺失所帶來的不利因素。可以說，在醫(yī)療體系中存在的部分問題，也是由于缺乏社會組織的有效監(jiān)管而發(fā)生的。相對于西方發(fā)達國家的獨立專業(yè)醫(yī)藥評估委員會，中國顯然缺失相關(guān)的獨立社會組織，因此許多在西方發(fā)達國家不存在的問題，也就成了中國屢禁不止的問題。

3.1專業(yè)型醫(yī)療社會組織的作用 專業(yè)型醫(yī)療社會組織包括社會醫(yī)療機構(gòu)與獨立的醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)。前者在我國已經(jīng)廣泛存在，其帶來的積極作用是逐步為醫(yī)療市場引入競爭理念，通過其自身的努力，在一定程度上為民眾提供相對較好的醫(yī)療服務(wù)來加大自身的市場競爭力，加上為塑造自身形象而推動政府投資支持其為弱勢群體買單，提供基本醫(yī)療保障的行為，為實現(xiàn)醫(yī)療資源平衡提供了一條可行性道路。后者的可見作用應(yīng)當包括對醫(yī)藥費用及醫(yī)生不合理收入等情況的監(jiān)督管理，其相對獨立的社會組織身份可以保證其工作的公平、公正與公開。因此對于此類醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)的建設(shè)應(yīng)當加大力度，除了依靠社會各行各業(yè)共同支持，加速幫助其塑造公信力以外，還需要注意培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)人才。專業(yè)型的社會組織建立起來，有助于我國醫(yī)療體制的日臻完善。對于國家資金支持的醫(yī)療救助活動，也可以通過建立專業(yè)的醫(yī)療監(jiān)管型社會組織來組建相關(guān)的調(diào)研小組，對其資金使用狀況進行監(jiān)督，有效避免醫(yī)療資金虛報問題的發(fā)生。在未來也可以逐步實現(xiàn)專業(yè)的醫(yī)療監(jiān)管型社會組織與醫(yī)院、藥店對接，以期從真正意義上全面推進醫(yī)藥分開的改革進程，有效約束醫(yī)藥價格，同時向社會傳遞醫(yī)療界的各項合理訴求。

3.2社會組織的醫(yī)療救助功能 社會組織可以作為醫(yī)療保障體系的補充。針對中國現(xiàn)行醫(yī)療保障體制無法兼顧的低收入群體，應(yīng)該大力發(fā)揮社會組織的醫(yī)療救助功能，以其非盈利性和公益性建立起相對比較完善的保障制度。由政府提供部分救助所需資金，醫(yī)療救助類社會組織自行募集部分資金，通過完善的保障制度為急需救助的社會弱勢群體提供幫助，改變現(xiàn)在社會救助主要依靠媒體宣傳引導的隨機性，建立起依靠制度來保障的穩(wěn)定性。一定程度上使我國醫(yī)療救助接近英國在低收入者、老人和兒童醫(yī)療上的完全免費政策。

3.3專業(yè)型醫(yī)療社會組織的顧問功能 由專業(yè)學術(shù)人員組成的團隊可以不斷提出合理性建議，為相關(guān)的專業(yè)領(lǐng)域并不十分擅長的政府人員提供重要參考，專家團隊可以成為顧問團隊。這一類型的社會組織可以作為專業(yè)醫(yī)療監(jiān)管型社會組織的基礎(chǔ)，由有意愿為相關(guān)領(lǐng)域做貢獻的學者團體轉(zhuǎn)化而成。

4 結(jié)論

作為發(fā)展中的大國和經(jīng)濟強國，我國的醫(yī)療改革方向仍將以公益為目標，在現(xiàn)階段通過一系列重大舉措逐漸減少了民眾在醫(yī)療上的個人支出，為我國公益性醫(yī)療保障體系的進一步發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。面對存在的問題，仍然需要社會組織對政府工作形成互補，加速促進醫(yī)藥分開，醫(yī)療保障全民覆蓋，社會醫(yī)療機構(gòu)促進醫(yī)藥市場競爭機制不斷深化，為我國醫(yī)療保障體系進一步完善提供多種途徑[4]。

[1] 約斯物，湯曉莉，何鐵強澤.醫(yī)療保障支付范圍決策：國經(jīng)較研究.北京：中國勞動社會保障出版社，2011.

[2] 王虎峰.醫(yī)療保障.北京：中國人民大學出版社，2011.

[3] 鄭成功.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略(醫(yī)療保障卷).第1版.北京：人民出版社，2011.

[4] 徐榮才，中華人民共和國人力資源和社會保障部，中國高級公務(wù)員培訓中心.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金和民間非營利組織會計制度：解讀與操作》，北京：人民出版社，2009.

133613 吉林動畫學院(王賀功);長春工業(yè)大學人文學院2012級(賀成業(yè));長春高新管委會南區(qū)發(fā)改委(于迪)