王超 蘇豐鳴 王觀濤 邵永強(qiáng) 陳二慶

探討如何實(shí)現(xiàn)院前快速創(chuàng)傷評(píng)估

王超 蘇豐鳴 王觀濤 邵永強(qiáng) 陳二慶

目的在院前環(huán)節(jié)的有限時(shí)間內(nèi)實(shí)施快速創(chuàng)傷評(píng)估。方法提煉出國(guó)際創(chuàng)傷生命支持(ITLS)課程的精華，即初步評(píng)估、持續(xù)評(píng)估及進(jìn)一步評(píng)估流程。結(jié)果經(jīng)過(guò)強(qiáng)化練習(xí)，院前醫(yī)務(wù)人員可以在2 min內(nèi)完成初步評(píng)估，5 min內(nèi)完成持續(xù)評(píng)估，提高了三段評(píng)估的可操作性。結(jié)論以CRAMS評(píng)分+ITLS三段評(píng)估作為實(shí)現(xiàn)院前快速創(chuàng)傷評(píng)估的方法。

院前；快速創(chuàng)傷評(píng)估；ITLS

在院前急救領(lǐng)域，各種創(chuàng)傷患者占接診患者總數(shù)的一半以上，在院前處理創(chuàng)傷、尤其是嚴(yán)重的多發(fā)傷或損傷機(jī)制較為復(fù)雜的時(shí)候，既要快速檢查威脅創(chuàng)傷患者生命的重要傷勢(shì)并給予有效干預(yù)，又要盡量避免遺漏或忽視次要傷情以防其進(jìn)一步加重，因此在院前環(huán)節(jié)的有限時(shí)間內(nèi)實(shí)施快速創(chuàng)傷評(píng)估就顯得尤為重要。

目前，在作者所在地區(qū)的院前創(chuàng)傷評(píng)估中，采用的是CRAMS評(píng)分法，由Gormican在1982年提出，1985年CLemmer加以改進(jìn)[1]。CRAMS<7分為重傷，病死率為62.00%；≥7分為輕傷，病死率為0.15%，靈敏度為83.00%～91.77%，特異性為49.80%[2]。CRAMS以生理指標(biāo)為主，外加損傷部位的評(píng)分，因其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單并易于操作，被認(rèn)為是適用于院前的創(chuàng)傷急救評(píng)分法。

但是僅僅依靠CRAMS評(píng)分法對(duì)創(chuàng)傷患者的傷情做出評(píng)估還是不夠完善的，首先，創(chuàng)傷患者的生理參數(shù)容易受一些情況的影響，比如休克的代償期、胸腹腔閉合性損傷早期等等。創(chuàng)傷的發(fā)展變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，一次性的CRAMS評(píng)分無(wú)法對(duì)創(chuàng)傷患者在院前環(huán)節(jié)做到實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的監(jiān)控，從救治現(xiàn)場(chǎng)到轉(zhuǎn)運(yùn)途中、再到院內(nèi)交接，CRAMS評(píng)分會(huì)有很大的差異，初期CRAMS評(píng)分較高就可能誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做出不當(dāng)?shù)呐袛?，以至于沒(méi)能及時(shí)干預(yù)而延誤病情。而且，CRAMS評(píng)分法只對(duì)重要部位的傷情做出評(píng)估和檢查，一些經(jīng)驗(yàn)不足的院前醫(yī)務(wù)人員極易發(fā)生體格檢查的疏漏。

因此，在CRAMS評(píng)分法的基礎(chǔ)上，應(yīng)該引入一套行之有效、重點(diǎn)突出而又更加全面的創(chuàng)傷快速評(píng)估流程。于是，鄭州市緊急醫(yī)療救援中心選派人員參加了國(guó)際創(chuàng)傷生命支持(ITLS)學(xué)員及導(dǎo)師課程，在充分理解和掌握了這門(mén)課程之后，決定把ITLS課程的精華：創(chuàng)傷患者的三段評(píng)估法應(yīng)用并推廣到本地區(qū)的院前工作當(dāng)中去，以CRAMS評(píng)分+ITLS三段評(píng)估作為實(shí)現(xiàn)院前快速創(chuàng)傷評(píng)估的方法。

ITLS三段評(píng)估指的是初步評(píng)估、持續(xù)評(píng)估和進(jìn)一步評(píng)估，體現(xiàn)了諸多理念，比如：首先關(guān)注創(chuàng)傷患者的主要生命體征，即先救命、再治傷的原則；其次，對(duì)于威脅創(chuàng)傷患者生命的主要傷勢(shì)要即刻給予處理，而對(duì)于目前在院前環(huán)節(jié)尚無(wú)法有效干預(yù)的則要快速將其轉(zhuǎn)送；而對(duì)于可能延誤院內(nèi)治療時(shí)機(jī)的一些較為復(fù)雜的侵入性操作，如果有簡(jiǎn)單易行的替代操作，可以在轉(zhuǎn)運(yùn)途中再進(jìn)行進(jìn)一步處理；依據(jù)患者傷勢(shì)輕重及受傷機(jī)制的復(fù)雜性決定創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)送的優(yōu)先級(jí)別，并據(jù)此決定復(fù)檢的頻率，以及如何將創(chuàng)傷患者的傷情與院內(nèi)溝通從而做到更緊密的銜接等等。以下將對(duì)ITLS三段評(píng)估流程詳細(xì)闡述。

初步評(píng)估(Primary Survey)要求在2 min內(nèi)完成，包括初始檢查、快速創(chuàng)傷檢查和局部檢查。

1 初始檢查包括以下7個(gè)方面的內(nèi)容

①現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，包括五個(gè)內(nèi)容：a.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：口罩、眼罩、帽子、工作服、手套、防護(hù)靴等個(gè)人防護(hù)用具。b.判斷現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境是否安全：包括現(xiàn)場(chǎng)交通管制、排除高空墜物或地面塌陷的可能。c.現(xiàn)場(chǎng)傷員數(shù)量，是否需要增援車(chē)輛。d.攜帶搶救設(shè)備及器械是否齊全。e.評(píng)估創(chuàng)傷患者的受傷機(jī)制。②創(chuàng)傷患者的總體印象，包括年齡、性別、身材、體位等等。③觀察創(chuàng)傷患者有無(wú)可見(jiàn)的威脅生命的大出血，如果有立即讓助手處理。④判斷創(chuàng)傷患者的意識(shí)，按照A清醒，V呼喚后蘇醒，P疼痛刺激后蘇醒，U無(wú)反應(yīng)四種情況進(jìn)行意識(shí)清醒狀態(tài)評(píng)級(jí)，并根據(jù)受傷機(jī)制決定是否需要穩(wěn)定頭頸部。⑤根據(jù)呼吸聲判斷氣道是否通暢，必要時(shí)清理氣道、手法開(kāi)放氣道或置入NPA(鼻咽氣道)或OPA(口咽氣道)來(lái)開(kāi)放氣道。⑥檢查呼吸頻率及深度決定輔助通氣措施：給氧和通氣等。⑦檢查循環(huán)，包括脈搏、皮膚溫度及干濕度、末梢循環(huán)，必要時(shí)檢查外出血的止血情況。

2 快速創(chuàng)傷檢查，當(dāng)受傷機(jī)制復(fù)雜或傷勢(shì)嚴(yán)重時(shí)啟動(dòng)

包括以下6部分體格檢查，各部位均需檢查有無(wú)出血、紅腫、畸形、壓痛及其他特殊體征：①頭面部檢查：有無(wú)浣熊征、巴特爾氏征、腦脊液耳鼻漏等；②頸部檢查：有無(wú)頸靜脈怒張、氣管是否居中(如果偏移提示張力性氣胸，予以穿刺排氣)、頸部有無(wú)壓痛(提示頸椎損傷，予以頸托固定)等；③胸部檢查，按照視診、聽(tīng)診、觸診、叩診(根據(jù)需要)的順序進(jìn)行。a.視診檢查呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)反常呼吸(如連枷胸，給予正壓通氣并固定胸壁)。b.聽(tīng)診檢查雙側(cè)呼吸音是否清晰對(duì)稱(chēng)，以及心音是否搏動(dòng)有力。c.觸診檢查雙側(cè)鎖骨、胸骨及胸廓擠壓征。e.叩診可在懷疑氣胸時(shí)采?。虎芨共繖z查：包括有無(wú)腹部膨隆、臟器脫出、壓痛及肌緊張等；⑤骨盆檢查：做骨盆擠壓分離試驗(yàn)及壓迫恥骨檢查；⑥四肢檢查：先下肢后上肢。

3 局部檢查

當(dāng)受傷機(jī)制單一或初始檢查情況穩(wěn)定時(shí)啟動(dòng)，只需要對(duì)傷勢(shì)所在部位進(jìn)行詳細(xì)檢查即可。

持續(xù)評(píng)估(Ongoing Exam)于初步評(píng)估判斷為危重、將傷員轉(zhuǎn)移至救護(hù)車(chē)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)送時(shí)啟動(dòng)，此階段要求在5 min內(nèi)完成，共包括以下4部分內(nèi)容。1上救護(hù)車(chē)后措施：①建立液體通路、測(cè)生命體征及監(jiān)測(cè)心電、指脈氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓等數(shù)據(jù)。②詢(xún)問(wèn)簡(jiǎn)要病史，包括癥狀體征、過(guò)敏史、服藥情況、既往史、最后一次進(jìn)餐及受傷經(jīng)過(guò)。③通知轉(zhuǎn)送醫(yī)院以下內(nèi)容：受傷機(jī)制、傷勢(shì)、主訴及生命體征、治療情況、預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間；2進(jìn)行再次初始檢查，檢查意識(shí)時(shí)必須檢查瞳孔，如果意識(shí)清醒狀態(tài)改變則需要進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分及血糖檢查；3復(fù)檢(快速創(chuàng)傷檢查)危重則5 min一次，穩(wěn)定則15 min一次；頸、胸、腹部必查，其他部位沒(méi)有傷情可以不查；4轉(zhuǎn)送途中若傷情穩(wěn)定可進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

進(jìn)一步評(píng)估(Secondary Survey)于初步評(píng)估判斷為穩(wěn)定時(shí)啟動(dòng)，可以在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，包括以下4部分內(nèi)容：1檢測(cè)生命體征及詢(xún)問(wèn)病史；2再次進(jìn)行初始檢查；3從頭至腳找出全部傷勢(shì)；4如傷情轉(zhuǎn)危重則立即轉(zhuǎn)為持續(xù)評(píng)估。

綜上所述，ITLS三段評(píng)估彌補(bǔ)了CRAMS評(píng)分的不足，做到了全面、動(dòng)態(tài)地掌握創(chuàng)傷患者的傷情，一則避免了查體的遺漏，二則可以及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的傷情變化進(jìn)行即刻處理，在時(shí)間上也做到了快速，經(jīng)過(guò)強(qiáng)化練習(xí)，院前醫(yī)務(wù)人員可以在2 min內(nèi)完成初步評(píng)估、5 min內(nèi)完成持續(xù)評(píng)估，提高了三段評(píng)估的可操作性。因此，可以在院前推廣CRAMS評(píng)分+ITLS三段評(píng)估，來(lái)實(shí)現(xiàn)院前快速創(chuàng)傷評(píng)估的目標(biāo)。

[1] 劉保池,蔡聚雨,劉海燕,等.現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué).鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2006:4332-434.

[2] 王國(guó)正.創(chuàng)傷研究的一些進(jìn)展.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(3):2032-205.

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