謝健 鄧超 李江 王堯 何剛

·臨床案例·

某院2013年二月份門診處方點(diǎn)評(píng)

謝健 鄧超 李江 王堯 何剛

目的為了提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，按月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)本機(jī)構(gòu)臨床藥物合理應(yīng)用。方法按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取當(dāng)月468張門診處方，組織專業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和點(diǎn)評(píng)。結(jié)果本月處方合格率為91.88%，略高于等級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在不少問題。結(jié)論醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育，制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

處方點(diǎn)評(píng)；抗菌藥物；合理用藥

1 二月份門診處方點(diǎn)評(píng)概況

二月份我院門診共調(diào)配處方12554張，處方總金額為1356039.75元，平均每張?zhí)幏浇痤~108.02元，較之一月份每張?zhí)幏皆黾?.74元，同比上升8.81%。隨機(jī)抽取了其中的468張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和點(diǎn)評(píng)，根據(jù)《處方管理辦法》《處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合本院對(duì)處方管理的特殊規(guī)定，重點(diǎn)從處方書寫形式審核、用藥適宜性審核及超常處方等三個(gè)方面逐一點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)有38張?zhí)幏綄俨缓细裉幏剑妓樘幏降?.12%(468 ∶ 38)，本次處方抽查合格率為91.88%，與一月份基本持平。

在所查處方中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)使用注射劑的處方50張(468,10.68%)，符合≤15%的院定目標(biāo)。每張?zhí)幏狡骄贩N數(shù)為3.05種，平均每張?zhí)幏浇痤~107.88元，與全月平均金額基本一致。使用抗菌藥物處方張數(shù)為152張(468,32.47%)，較一月份下降了1.5個(gè)百分點(diǎn)，呈逐月下降趨勢，但仍然高于≤20%的規(guī)定[1]。在使用抗菌藥物的處方中，單聯(lián)使用124張(152,81.58%)，二聯(lián)使用23張(152,15.13%)，三聯(lián)及以上使用5張(152,3.29%)；抗菌藥物使用強(qiáng)度約為60 dDD,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于≤40 dDD的規(guī)定[1]。從抽查的處方判斷我院門診處方抗菌藥物使用率總體呈逐月下降趨勢，但使用頻度和使用強(qiáng)度仍居高不下，明顯存在不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象。

2 不合格處方通報(bào)

典型不合格處方共計(jì)38張，主要有以下三方面的問題：

2.1不規(guī)范處方共23張，占不合格處方的60.52%(38 ∶ 23)。處方缺項(xiàng)占不合格處方絕大部分，處方前記是記錄門診患者個(gè)人信息的重要部分，如果此部分內(nèi)容書寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時(shí)帶來困難，并無法有效追蹤患者的用藥情況。突出表現(xiàn)在：①部分處方臨床診斷未填寫或用英文縮寫、阿拉伯?dāng)?shù)字代替臨床診斷。②未填寫年齡，嬰幼兒未寫明日、月齡。③一些處方涂改或超劑量使用無醫(yī)師簽名和修改日期，如果沒有簽名就難以保證處方的真實(shí)性和時(shí)效性，甚至可能發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛。④部分處方劑型、劑量、規(guī)格、單位書寫不規(guī)范。

2.2用藥不適宜處方較典型的有12張，占不合格處方的31.58%(38 ∶ 12)。其中，較突出的是濫用抗菌藥物，占8張(12,66.7%)，主要表現(xiàn)在無指針或大劑量使用抗菌藥物，以及“攔河網(wǎng)式”的聯(lián)用抗生素。特別是對(duì)感冒患者大劑量、長時(shí)間使用抗菌藥物現(xiàn)象十分嚴(yán)重。我們知道，95%以上的感冒由病毒感染引起，主要病原體為甲、乙、丙3型流感病毒，治療原則主要是對(duì)癥和抗病毒治療，首選①金剛烷胺或金剛乙胺。②奧司他韋或利巴韋林。③其他療效確切的中藥制劑，只有少部分合并細(xì)菌感染者方可使用抗菌藥物[2]。所查8張?zhí)幏?，診斷均明確為上感或流感，在使用了抗感冒的復(fù)方制劑(對(duì)癥)后，均使用了抗菌藥物。由于我們專業(yè)人員草率的處方行為，給廣大患者提供了一個(gè)非常錯(cuò)誤的信息，一旦出現(xiàn)感冒癥狀，便自行在藥店購買感冒藥+抗菌藥物，這種濫用抗菌藥物的結(jié)果，既浪費(fèi)藥物資源，增加了治療費(fèi)用，還使不良反應(yīng)頻發(fā)，細(xì)菌耐藥率增加。

例①：處方號(hào)01002332，患者女，57歲，急診，臨床診斷：流感。

處方：頭孢噻肟鈉6 g，靜滴 1次/d，左氧氟沙星0.4，靜滴 1次/d，病毒唑 0.5 靜滴 1次/d，溶媒為生理鹽水。

點(diǎn)評(píng)：該患者為一老年婦女，因患感冒求醫(yī)。而該醫(yī)生使用了大劑量的第三代頭孢菌素(時(shí)間依賴性藥物每天一次的用法不妥)聯(lián)合第三代氟諾酮藥物加上抗病毒藥物給予治療。眾所周知，感冒大多屬病毒感染，使用抗菌藥物基本無效，不知該醫(yī)生為什么對(duì)一名感冒了的老年婦女，使用大劑量(應(yīng)為嚴(yán)重細(xì)菌感染的使用劑量)聯(lián)合“抗菌”。雖然也使用了抗病毒藥物，但仍為一例適應(yīng)證不適宜，用法、用量不適宜的典型的濫用抗生素個(gè)例。

例②：處方號(hào)01015189，患者男，73歲，門急，臨床診斷：上感。處方：頭孢米諾鈉 0.5 g×8支，4 g qd 靜滴，注射用炎琥寧 0.2 g×2支，0.4 g靜滴.Qd.安乃近 0.5 g 肌內(nèi)注射，溶媒為0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液。

點(diǎn)評(píng)：患者為一老年男性，因感冒就醫(yī)使用炎琥寧和安乃近是正確的選擇，但使用頭孢米諾，且為嚴(yán)重感染才使用的大劑量，且每天一次4 g值得商榷。在該患者沒有確定為細(xì)菌感染前，不應(yīng)輕易使用相當(dāng)于第三代頭孢菌素的頭霉素，即或確實(shí)須要使用，正確的用法也應(yīng)2～4次/d，每天不超過2 g。

例③：處方號(hào)01001076，患者，男，19歲，門急，臨床診斷：流感。處方：柴胡 2 ml×2支，4 g qd 肌內(nèi)注射.QT.Qd。安痛定2 ml×2支 4 ml肌內(nèi)注射化。注射用炎琥寧 0.2 g×2支，0.4 mg靜滴 qd、注射用頭孢匹胺 1.0 g×4支 2 g靜滴 bid。溶媒為0.9%氯化鈉注射液。

點(diǎn)評(píng)：患者因感冒發(fā)熱，周身酸痛來院就診，使用柴胡、安痛定對(duì)癥治療以及使用炎琥寧抗病毒都是正確的選擇，但處方醫(yī)生畫蛇添足的使用了頭孢匹胺靜注，顯然有濫用抗生素之嫌。

部份處方醫(yī)師忽略了藥物之間的相互作用，使一些處方存在物理、化學(xué)配伍禁忌以及生物、藥理配伍禁忌。

例④： 患者女，59歲，臨床診斷：慢性支氣管炎。處方：左氧氟沙星膠囊0.2 g，3次/d；氨茶堿片0.1 g，3次/d；沙丁胺醇片4.8 mg，3次/d；鋁碳酸鎂片1 g，3次/d。

點(diǎn)評(píng)：慢性支氣管炎非急性加重期不建議常規(guī)使用抗菌藥物。左氧氟沙星對(duì)茶堿的代謝影響較小，但說明書仍要求合用時(shí)應(yīng)測定茶堿類血藥濃度和調(diào)整劑量，配伍使用建議慎重。含鋁、鎂的制酸藥、鐵劑等均可減少左氧氟沙星的口服吸收，不宜合用。

例⑤：處方號(hào)01061540 患者男，41歲、急診、臨床診斷：腎結(jié)石。處方：5% GS 500 ml，維生素C 3.0 g，維生素K1 20 mg，肌苷0.5 g靜滴，1次/d×3 d。

點(diǎn)評(píng)：此處方應(yīng)用大量維生素C，有時(shí)可引起尿酸鹽、半胱氨酸鹽或草藥鹽結(jié)石，因此，對(duì)半胱氨酸尿癥、高草酸鹽尿癥、草酸鹽沉積癥、尿酸鹽性腎結(jié)石患者，維生素C應(yīng)慎用。另外，維生素K為酮式結(jié)構(gòu)，具氧化性，與具有還原性烯醇結(jié)構(gòu)的維生素C配伍可產(chǎn)生氨化還原反應(yīng)，使兩者療效減弱或喪失。同時(shí)，由于維生素C具酸性，肌苷為堿性物質(zhì)，兩藥直接混合易產(chǎn)生變色、渾濁，所以不宜聯(lián)用。因此，該處方屬遴選的藥品不適宜，聯(lián)合用藥不適宜，有配伍禁忌的處方。

另有少數(shù)處方，用藥與臨床診斷不符：

例⑥：處方號(hào)01082380，患者女，76歲，門內(nèi)，臨床診斷：肺部感染。處方：舒喘靈片0.25×100 s sig:po 0.5 Tid,利君沙 0.125×1盒sig:po 0.5 Tid，奧美拉唑膠囊20 mg×2瓶sig:po 20 mg Bid,嗎叮啉片5 mg×30片sig:po 10 mg Tid,硫糖鋁片0.25×200片sig:po 1.0 Tid,飯前半小時(shí)嚼服。

點(diǎn)評(píng)：處方中除了兩樣藥物與臨床診斷有一定關(guān)聯(lián)，后面三樣藥物顯然是與臨床診斷不適宜的藥物。分析可能患者除肺部感染以外，還患有胃病，但醫(yī)生應(yīng)該將第2診斷如實(shí)寫在處方診斷上，以免造成所開藥物藥師無法審核。另外一種可能是“搭車開藥”，這種現(xiàn)象是醫(yī)院禁止的。

2.3超常處方有3張，占不合格處方的7.91%(38 ∶ 3)，超限處方(三日量金額超過200.00元)3張，分別為：385.00元、327.50元、297.80元，說明臨床中仍存在開具大處方現(xiàn)象，這是我院合理用藥管理規(guī)定所禁止的，應(yīng)引起廣大處方醫(yī)生的高度重視。

3 討論

處方點(diǎn)評(píng)是了解臨床用藥水平的重要手段，通過定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，剖析臨床用藥存在的問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理干預(yù)，將有利于提高臨床醫(yī)生合理用藥水平。通過本次處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，我院處方合格率為91.88%。不合理處方中書寫形式不合格占不合理處方的大部分，達(dá)60.53%。造成這種現(xiàn)象的原因不是技術(shù)水平問題，而是未認(rèn)真對(duì)待處方書寫的態(tài)度問題，只要我們處方時(shí)多加重視，處方合格率將會(huì)有明顯的提升。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，濫用抗菌藥物現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，高起點(diǎn)用藥和無指征聯(lián)用抗菌藥物仍然存在；少數(shù)醫(yī)務(wù)人員不熟悉藥物的理化性質(zhì)，盲目配伍，出現(xiàn)配伍禁忌。因此，建議醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對(duì)與用藥交待等相關(guān)規(guī)定，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高臨床合理用藥水平。

[1] 四川省衛(wèi)生廳發(fā)布：2012年四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案.川衛(wèi)辦發(fā)[2012]186號(hào).

[2] 中國國家處方集.化學(xué)藥品與生物制劑卷/《中國國家處方集》編委會(huì)編寫.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010,4.

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