井曉煦，王 嬋，李樹茂

300050 天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（王 嬋）

300120 天津市中醫(yī)藥研究院（李樹茂）

栗錦遷教授從醫(yī)近50年，喜仲師方，且善用附子，指出附子大辛大熱，能上助心陽以通脈，下補(bǔ)腎陽以益火，挽救散失之元陽，為回陽救逆之要藥；對于附子的使用，要看得準(zhǔn)，用得狠；有是證即刻應(yīng)用，用遲了則無效。其運(yùn)用附子隨證靈活變通，獨(dú)運(yùn)匠心，常挽逆證于附子之方。用于組方如虞摶所說，附子能引補(bǔ)氣藥，行十二經(jīng)以追散失之元陽，引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰，引發(fā)表藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒，引溫藥達(dá)下焦，以去在里之寒濕。現(xiàn)將栗錦遷教授運(yùn)用附子經(jīng)驗(yàn)整理予以簡介。

1 運(yùn)用附子指征

1.1 用藥指征 1）畏寒肢冷、疼痛、水腫、脈微細(xì)、但欲寐。2）脈沉遲或微細(xì)或虛大，舌苔白膩而淡胖或薄白，口不渴，或肢冷畏寒，或大便溏泄。

栗錦遷教授擅用附子，認(rèn)為對于心腎陽衰、脾胃虛寒、寒凝經(jīng)脈諸證，附子只要使用得當(dāng)，往往效如桴鼓。

對于心腎陽虛、脾陽不振而見手足厥冷，脈沉細(xì)無力，面色蒼白，溲清舌淡者一定要及時(shí)應(yīng)用?！秱摗吩唬骸吧訇幉。}沉者，急溫之，宜四逆湯?！边@里只講脈沉，說明陽氣虛衰尚未至亡脫階段即應(yīng)使用附子。

1.2 藥物用量指征 足趾涼用量約10～15g；厥冷至踝用量約15～20g；厥冷至膝用量應(yīng)為25～50g。栗錦遷教授曾以1劑藥100g附子之量而救一危篤之患。

1.3 應(yīng)用附子時(shí)機(jī) 回陽救逆時(shí)附子一定要早用，若至厥冷過肘、膝，唇青囊縮，口鼻息冷時(shí)則晚矣。張景岳亦云：“回陽之功，當(dāng)用于氣將去之際，便當(dāng)漸用，以往挽回，若用于既去之后，死灰不可復(fù)燃矣，尚何益于事哉。”栗錦遷教授用附子回陽救逆時(shí)，遵“四末為諸陽之本”之旨，要求必須查患者手、足背之寒熱，凡手足趾明顯清冷時(shí)即及時(shí)使用。

2 運(yùn)用附子的特點(diǎn)

首先辨證要準(zhǔn)，用藥要活，一定要辨清寒熱、虛實(shí)，掌握時(shí)機(jī)，靈活配伍?；仃柧饶鏁r(shí)早用為宜。

2.1 辨證用藥 附子溫陽散寒，對心、脾、腎陽氣不足之證多可應(yīng)用。但臨證時(shí)要根據(jù)病情靈活配伍，如上熱下寒之證，癥見心悸氣短，少氣不足以息，手足清冷，口唇青紫，又見喉中痰鳴，痰色黃白或黃綠相間，痰質(zhì)黏稠量多，不易咳出等痰熱阻肺之象者，栗錦遷教授常以附子補(bǔ)其虛衰之陽，再靈活配伍苦寒、咸寒之黃芩、黃連以清熱化痰，多可取得良效。

附子用于回陽救逆，當(dāng)中病即止，不可久用。若用于風(fēng)寒濕痹，栗錦遷教授多采取附子與通經(jīng)活絡(luò)之品制丸藥久服，取峻藥緩用之義。

2.2 起效判定 附子為心病圣藥，亦為心臟毒藥，其將近中毒量，亦為最佳藥量。用于回陽救逆、陽虛水泛時(shí)以水腫減退，四末轉(zhuǎn)暖，精神好轉(zhuǎn)，諸證減輕為有效，若未見上述反應(yīng)則無效，其中尤應(yīng)注意患者的精神狀態(tài)。同時(shí)要注意觀察是否有中毒表現(xiàn)，中毒首先表現(xiàn)為口腔、咽部黏膜有燒灼感，繼之可見惡心、嘔吐、肢體發(fā)麻，甚者心慌氣短，煩躁不安，抽搐，昏迷等。

為防止中毒，栗錦遷教授要求用附子應(yīng)“以知為度”，即用附子后必須詢問患者口、舌及口唇的感覺，若患者口、舌無麻辣之感，說明藥量尚不為過；若服藥后有舌尖麻木之感，則說明附子用量已足；若有口唇、牙齦、舌面麻辣感則為用量偏大，應(yīng)及時(shí)停藥或減量。中毒反應(yīng)輕者可用綠豆、甘草水煎服以解其毒。

2.3 煎服特點(diǎn) 栗錦遷教授認(rèn)為附子使用關(guān)鍵在用法、用量及煎服方法。關(guān)于煎服方法，《傷寒論》中凡用附子者，除附子瀉心湯注明別煮取汁外，其余諸方多為與它藥共煎。《傷寒論》雖未注明附子宜久煎，但從用水量和煮取量分析，可看出《傷寒論》中凡用附子皆久煎。如四逆湯是“水三升煮取一升二合”，煮取量為用水量的40%。而桂枝加附子湯則以“水七升，去渣溫服一升”，煮取量為用水量的七分之一。說明《傷寒論》已認(rèn)識到久煎可制其毒。

具體運(yùn)用時(shí)，栗錦遷教授在強(qiáng)調(diào)附子應(yīng)較它藥先煎1小時(shí)外，亦多與等量生姜同煎。

2.4 組方特點(diǎn) 亡陽厥逆的組方中，藥味宜簡。亡陽厥逆，附子多為急救，若藥味繁雜，每多相互牽制，貽誤病機(jī)，栗錦遷教授一般用藥不超過10味，多與人參、黃芪共用，且單味藥用量較大。

3 應(yīng)用附子的配伍

3.1 麻黃配附子 附子大辛大熱，溫經(jīng)助陽，麻黃鼓邪外出，兩者一攻一守，祛邪而不傷正，扶正而不礙邪，于扶陽中促進(jìn)解表，于解表中不傷陽氣。用于少陰病兼表的證治。方如麻黃附子細(xì)辛湯。

3.2 附子配干姜 附子味辛火熱，走而不守，有斬關(guān)奪將之能，溫陽回陽，能升能降，內(nèi)達(dá)外散，為補(bǔ)元陽之主藥，干姜味辛而大熱，純陽之藥，守而不走，散脾胃之寒，為溫暖中焦，通脈之主藥。兩藥相須為用，相得益彰，補(bǔ)中有發(fā)，使回陽救逆、溫中散寒的作用增強(qiáng)，用于少陰寒化證。代表方四逆湯、通脈四逆湯。

3.3 附子配甘草 緩去寒濕。附子辛熱溫陽，甘草甘溫和藥?！案阶拥酶什輨t性緩”，附子配甘草，意在以甘草甘緩附子辛熱燥烈之性。對于風(fēng)濕流注于關(guān)節(jié)，難于速去之證，立意緩行圖之，故以兩藥相伍?！秱摗分懈什莞阶訙?，用藥雖僅4味，然實(shí)為溫陽散寒、祛濕止痛、緩去寒濕的有效良方。

3.4 附子配茯苓 溫陽利水。附子辛熱，溫腎壯陽，散在里之寒水；茯苓甘平，健脾和中，能淡滲利水。附子、茯苓相配有溫陽化氣利水之功。真武湯即為下焦陽虛不能化氣行水、水氣泛濫所致諸證而設(shè)，用附子佐配茯苓共收溫陽化氣、逐散寒水之功，達(dá)到溫陽利水之效。

3.5 桂枝配附子 溫通經(jīng)脈。桂枝辛溫發(fā)散，通陽化氣，行里達(dá)表，無處不到?！侗静菔枳C》云：“蓋其用之道有六：曰和營、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補(bǔ)中，其功之最大；附子溫陽散寒，通行十二經(jīng)，走而不守。兩藥為辛通佳品，相須為用，調(diào)和營衛(wèi)，回陽固表；溫通心陽，平?jīng)_降逆；溫通脾陽，蠲除水濕痰飲；溫通肝陽，疏肝解郁；溫助肺陽，滌除痰飲；溫通腎陽，化氣行水，引火歸元，導(dǎo)龍入海；溫通經(jīng)絡(luò)，蠲痹止痛；溫通血脈，調(diào)經(jīng)活血；桂附同用妙不可言矣?！币怨鹬Ω阶訙珵榇矸?。

3.6 生姜配附子 溫陽利水。生姜辛溫，辛可散邪通結(jié)，溫可消除寒溫，以散水氣見長；附子辛熱，溫散寒濕；同氣相求，藥效更強(qiáng)，兩藥配伍，發(fā)散風(fēng)寒濕邪。溫中止嘔開脾胃，溫陽利水退水腫，生姜且能制附子毒性。以真武湯為代表方。

3.7 人參配附子 溫陽補(bǔ)氣。人參為大補(bǔ)元?dú)饧哑罚阶訛闇匮a(bǔ)元陽圣藥。人參得附子，溫陽補(bǔ)氣，泉源有根；附子得人參，陽得氣載，升運(yùn)無窮。氣與陽相生而互根。氣為陽之漸，陽為氣之極，溫陽與補(bǔ)氣并行，相得益彰。善治汗、吐、下、衄血之氣虛陽弱，大病久病之后氣虛陽脫的全身疲乏，萎靡不振，冷汗淋漓，手足厥逆，脈微欲絕之證。

栗錦遷教授教導(dǎo)，附子一藥，走而不守，可升可降，能通達(dá)上下，可表可里，為百藥之長，上溫心陽通脈，中溫脾陽散寒，下溫腎陽助命火。無論是傷寒外感、內(nèi)傷雜病，在溫經(jīng)扶陽、溫肺、溫心陽、溫腎陽、回陽救逆、溫肝脈、溫脾、溫腸胃、溫胞宮，均可隨所伍而異其用。

4 病案

附：溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)治療痹證醫(yī)案1例。

痹證寒凝血瘀證，治以溫陽散寒，逐瘀通絡(luò)。

患者，女，63歲。2009年7月7日初診。全身關(guān)節(jié)疼痛僵硬，遇寒加重。

初診：述于十余年前冒雨勞作，造成全身關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)時(shí)未系統(tǒng)治療，近兩個(gè)月加重，且僵硬不舒，以致影響日?；顒?dòng)，遂來就診，平日甚惡風(fēng)寒，雖夏日必著冬衣，就診時(shí)見其面色黯黑，四肢厥冷不伸，神疲乏力，活動(dòng)緩慢，便溏，每日3次，納差，口不渴，一天不飲水亦無所苦，舌淡白有瘀斑，苔薄白膩，脈沉澀。診其為痹證，證屬寒凝血瘀。此為感冒風(fēng)寒濕氣，久而成瘀所致之痹證，故見平日甚惡風(fēng)寒，雖夏日必著冬衣，面色黯黑，四肢厥冷不伸，神疲乏力，活動(dòng)緩慢，便溏，每日3次，納差，口不渴，一天不飲水亦無所苦，舌淡白有瘀斑，苔薄白膩，脈沉澀之癥。治宜溫陽散寒，逐瘀通絡(luò)。擬方麻黃附子細(xì)辛湯加味。處方：生麻黃10g，附子10g（先煎），細(xì)辛 10g，桂枝 15g，川芎 20g，赤芍 20g，牡丹皮15g，紅花10g，干姜10g。水煎服，每日1劑，連服7日。

二診（2009年7月14日）：諸癥無變化。守方繼服7日。

三診（2009年7月21日）：自訴畏寒好轉(zhuǎn)，大便雖溏稀如前，但每日1次，余癥如前。守方繼服7日。

四診（2009年7月28日）：自訴畏寒進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，大便溏稀改善，全身關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，自覺精神較前充沛，余癥如前。守方繼服7日。

五診（2009年8月4日）：諸癥皆有好轉(zhuǎn)，自訴服藥后全身有微汗出，汗出時(shí)全身舒暢，舌色已轉(zhuǎn)紅潤，瘀斑縮小，脈沉細(xì)。前方去紅花，繼服7日。

六診（2009年8月11日）：諸癥大為好轉(zhuǎn)，疼痛僵硬大為減輕，食欲增加，可著秋裝出門。前方繼服7日。

七診（2009年8月18日）：諸癥大為好轉(zhuǎn)，患者提出服成藥要求，故此次遣前方7付繼服，再以前方7料配置蜜丸，7日后開始服用。

八診（2009年8月25日）：開始服用蜜丸，每日3次，每次6g。

隨訪1個(gè)月，痊愈，未復(fù)發(fā)。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……”痹證是一種因感受風(fēng)寒濕熱之邪引起的以肢體、關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木、僵硬、重著以及活動(dòng)障礙為特點(diǎn)的病證。故診斷符合以上特征?；颊哂捎诟忻帮L(fēng)寒濕邪，久而致瘀形成痹證。臨床當(dāng)采用“溫陽散寒、逐瘀通絡(luò)”法治療。擬方麻黃附子細(xì)辛湯加味。方中麻黃湯疏風(fēng)散寒；附子、細(xì)辛、桂枝、干姜溫通陽氣、散寒止痛；川芎、赤芍、牡丹皮、紅花逐瘀通絡(luò)。全方共奏溫陽散寒，逐瘀通絡(luò)之效。