王素梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是指以肺血管阻力進(jìn)行性增高，并導(dǎo)致右心室衰竭及死亡為特征的一組疾??；依據(jù)《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南》［1］，PAH定義標(biāo)準(zhǔn)為:靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管檢查平均肺動(dòng)脈壓大于25 mmHg，同時(shí)肺毛細(xì)血管嵌頓壓低于15mmHg。右心導(dǎo)管檢查不僅可以檢查右心和肺動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)情況，排除心內(nèi)分流、異常引流和其他左心疾病，協(xié)助查找肺動(dòng)脈高壓的病因，可同時(shí)進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)，評(píng)估治療及預(yù)后［1］?，F(xiàn)對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右心導(dǎo)管檢查圍術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2010年1月至2013年1月我院心血管中心收治肺動(dòng)脈高壓患者38例，男16例，女22例，年齡24～58歲，平均36歲，均行右心導(dǎo)管檢查確診為肺動(dòng)脈高壓。其中特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓20例，結(jié)締組織病性肺動(dòng)脈高壓12例，血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓3例，其他類型肺動(dòng)脈高壓3例。

1.2 治療方法 采用Fick法行右心導(dǎo)管檢查。常規(guī)局麻下分別穿刺股動(dòng)脈和股靜脈，分別置入6F和7F鞘管，經(jīng)股靜脈送入7F端側(cè)孔導(dǎo)管，分別采取上、下腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈血液測(cè)血氧飽和度；同時(shí)記錄上述各部位的收縮壓、舒張壓及平均壓，經(jīng)股動(dòng)脈送入6F豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈和左心室，測(cè)得收縮壓、舒張壓及平均壓、以左心室舒末壓代替肺毛細(xì)血管嵌頓壓。完成上述檢查后吸入萬(wàn)他維20ug，20min后再次記錄上述參數(shù)。撤出導(dǎo)管過程中，再次采取上述部位血液樣本。經(jīng)計(jì)算后獲得吸藥前、后的心排血量、心指數(shù)、全肺血管阻力、體循環(huán)阻力等指標(biāo)。術(shù)后局部加壓包扎，下肢制動(dòng)。

1.3 結(jié)果 38例患者手術(shù)均成功，33例無(wú)不良反應(yīng)，2例穿刺部位血腫，3例術(shù)中出現(xiàn)一過性室性及室上性心動(dòng)過速，1例發(fā)生術(shù)中低血壓。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前完成必要的檢查 血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、肝炎、HIV、梅毒抗體、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。術(shù)前完成肺動(dòng)脈高壓病因相關(guān)化驗(yàn)，如風(fēng)濕抗體、抗心磷脂抗體等，完成超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈CT血管造影、肺血管灌注掃描等檢查。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1日，術(shù)區(qū)清潔備皮，行抗生素過敏試驗(yàn)以備術(shù)后預(yù)防用藥。手術(shù)當(dāng)日停用抗凝藥物。本組10例患者術(shù)前服用華法林，停用6～7天后，凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值均低于1.5，可行手術(shù)。囑術(shù)前4h禁食，不禁水，左上肢建立靜脈通道，常規(guī)輸入生理鹽水，以避免術(shù)中血容量不足，術(shù)前排空大小便。準(zhǔn)備好術(shù)中所需器械、設(shè)備、藥品。

2.1.3 心理護(hù)理 本組患者均為初次行此檢查術(shù)，對(duì)手術(shù)不了解，導(dǎo)致情緒低落，緊張焦慮，對(duì)此，護(hù)士多與患者溝通，對(duì)患者提出的疑慮耐心講解，并及時(shí)跟家屬溝通，獲得他們的支持與幫助，對(duì)患者解釋手術(shù)的安全性，消除患者精神負(fù)擔(dān)、疑慮，說明右心導(dǎo)管檢查是一種創(chuàng)傷較小的技術(shù)，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷、治療及評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要［2］。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者平臥于導(dǎo)管室手術(shù)床上，吸氧，常規(guī)多導(dǎo)心電圖，血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，備好血?dú)夥治鰞x及搶救物品和藥品，保證靜脈通路的順暢。

2.2.2 手術(shù)配合 穿刺置管成功后，連接好測(cè)壓管、換能器、壓力監(jiān)視器，并調(diào)節(jié)到適用狀態(tài)；備好5～20mL注射器、一次性空針，肝素化鹽水，造影劑等供術(shù)者使用；術(shù)中采取的血樣，記錄好采血部位并立即送檢測(cè)；術(shù)中準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)參數(shù)、描記壓力曲線。

2.2.3 藥物吸入 萬(wàn)他維20ug與生理鹽水按1:1稀釋，使用專用霧化吸入器吸入；囑患者口含霧化器吸入處，緩慢吸入，加強(qiáng)活性成分的沉積和彌散，避免藥物浪費(fèi)。記錄吸入的時(shí)間，監(jiān)視患者血壓變化；術(shù)者調(diào)整導(dǎo)管所在體內(nèi)部位，嚴(yán)密監(jiān)視壓力變化。

2.2.4 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)視預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

2.2.4.1 心律監(jiān)測(cè) 導(dǎo)管在推送過程中可能觸及血管壁、右心室壁，導(dǎo)致心動(dòng)過緩、室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速［3］。觀察患者意識(shí)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、血氧飽和度，患者出現(xiàn)躁動(dòng)、心慌、呼吸困難等情況，及時(shí)反饋給術(shù)者，情況危急時(shí)，做好復(fù)律準(zhǔn)備。本組3例患者檢查中出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，140～180次／分，導(dǎo)管離開右心室后自行消失。

2.2.4.2 血壓監(jiān)測(cè) 萬(wàn)他維吸入后作用于肺泡內(nèi)小動(dòng)脈平滑肌，不被肺血管床代謝失活，作用于體循環(huán)引起低血壓，嚴(yán)密監(jiān)視吸入后的血壓。本組1例患者發(fā)生低血壓，血壓為85／55 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），予補(bǔ)液、升壓藥物后好轉(zhuǎn)。

2.2.4.3 血栓栓塞、肺梗死、肺動(dòng)脈破裂 導(dǎo)管進(jìn)入血管，刺激內(nèi)皮細(xì)胞、血小板激活，易并發(fā)血栓形成及栓塞，及導(dǎo)管嵌頓時(shí)間過長(zhǎng)易導(dǎo)致肺梗死，術(shù)中應(yīng)留意詢問患者主訴，觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、低血壓等表現(xiàn)，導(dǎo)管尖端送入太多、氣囊充氣過度或偏心充氣，致肺動(dòng)脈破裂，一旦發(fā)生患者可迅速致死，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視導(dǎo)管側(cè)端孔壓力，保證導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)。本組未發(fā)生血栓栓塞事件及肺梗死、肺動(dòng)脈破裂病例。

2.2.5 鞘管護(hù)理 術(shù)后在導(dǎo)管室或病房拔管，穿刺點(diǎn)處手指壓迫止血20min，然后用無(wú)菌紗布疊成2cm×2cm卷壓在穿刺點(diǎn)上方；再用5cm×5cm無(wú)菌紗布覆蓋后繃帶“8”字法包扎帶加壓包扎8h。

2.2.6 心理護(hù)理 因患者采取的是局麻，整個(gè)過程是清醒的，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理，護(hù)士主動(dòng)向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境及手術(shù)醫(yī)師，消除患者對(duì)周圍環(huán)境的陌生感，向患者說明醫(yī)師已經(jīng)反復(fù)研究過患者病情，并主動(dòng)介紹成功的典型病例，以激發(fā)患者對(duì)手術(shù)的信心，手術(shù)過程中始終守護(hù)在患者身邊，耐心詢問患者，指導(dǎo)患者深呼吸，在交談的過程中觀察患者的表情，讓其充分表達(dá)自己的感覺，及時(shí)消除不適癥狀，使其情緒穩(wěn)定，克服由不適、疼痛產(chǎn)生的阻力，保證檢查順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 回病房后充分了解患者術(shù)中情況，保持患者平臥，持續(xù)吸氧，24h持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度。觀察患者有無(wú)胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)?；颊邫C(jī)體抵抗力下降，易并發(fā)感染，術(shù)后每日測(cè)量體溫4次。本組患者未發(fā)生胸痛、呼吸困難等現(xiàn)象。

2.3.2 傷口的護(hù)理 密切觀察傷口處敷料有無(wú)滲血、滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。每2h傷口加壓包扎帶進(jìn)行減壓，拔出鞘管后8h解除加壓包扎，傷口換藥。Fick法右心導(dǎo)管檢查法，因需要穿刺股動(dòng)脈，故術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是穿刺部位出血或血腫，因此術(shù)前一定要停用華法林、術(shù)后注意觀察穿刺部位有無(wú)血腫，并及時(shí)處理，本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口穿刺部位血腫，給予穿刺點(diǎn)手法壓迫30min后繃帶加壓包扎并逐漸減壓12～24h后血腫逐漸消失。

3 體會(huì)

肺動(dòng)脈高壓患者行右心導(dǎo)管檢查對(duì)分型診斷，病情、預(yù)后的評(píng)估及治療選擇極為重要。密切病情觀察、給予吸氧、預(yù)防感染，完善檢查，做好術(shù)前護(hù)理；術(shù)中做好配合工作，準(zhǔn)確測(cè)量、記錄各項(xiàng)參數(shù)，尤其是藥物吸入前后肺動(dòng)脈壓力的變化，為醫(yī)師提供分析病情嚴(yán)重程度、判斷試驗(yàn)結(jié)果的依據(jù)；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)視患者反應(yīng)、心率、心律、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；術(shù)后監(jiān)視病情變化、傷口情況，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

〔1〕GalièN，Hoeper M M ，Humbert M，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension［J］.Eur Heart J，2009，30（20）:2493－2537.

〔2〕孫翠芳.肺動(dòng)脈高壓右心導(dǎo)管檢查術(shù)病人的護(hù)理［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（2）:160－161.

〔3〕劉永太，田莊，郭瀟瀟，等.肺高壓患者行右心導(dǎo)管檢查及急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的安全性［J］.中國(guó)心血管雜志，2012，17（4）:252－255.