李暐 綜述 屈季寧 審校

正常的發(fā)聲依賴(lài)于完整的發(fā)聲器官和良好的發(fā)聲功能,聲帶作為重要的發(fā)聲器官在其中起著重要作用。發(fā)聲時(shí)，氣流由肺發(fā)出沿氣管達(dá)聲門(mén)下，當(dāng)聲門(mén)下壓力達(dá)到一定水平時(shí)，閉合的聲帶打開(kāi)并產(chǎn)生振動(dòng)和黏膜波從而發(fā)出聲音[1]。聲帶黏膜波的形成依賴(lài)多種因素，其中保持聲帶表面濕潤(rùn)度對(duì)維持聲帶正常黏膜波的形成起著重要作用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)聲帶表面濕潤(rùn)度的調(diào)節(jié)展開(kāi)了大量的研究，本文就目前關(guān)于聲帶表面如何保持水化平衡、各種因素對(duì)聲帶表面水化平衡的影響及其水化平衡失調(diào)對(duì)發(fā)聲功能的影響研究進(jìn)行綜述，并簡(jiǎn)單探討聲帶表面水化失衡的治療進(jìn)展。

1 聲帶表面濕潤(rùn)度的調(diào)節(jié)

正常聲帶表面的濕潤(rùn)度主要通過(guò)黏液毯、聲帶上皮細(xì)胞水調(diào)節(jié)、聲帶表面水通道蛋白及喉氣管表面腺體分泌進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.1黏液毯 聲帶由上皮、固有層、橫紋肌、神經(jīng)、血管和軟骨組成，為多層結(jié)構(gòu)，每層發(fā)揮不同的作用[2]。其中聲帶上皮為復(fù)層鱗狀上皮，覆蓋于其上的黏液層，又稱(chēng)黏液毯。黏液毯分為黏蛋白層和漿液層，黏蛋白層含有大量的黏蛋白分子，可防止下方漿液層、纖毛和細(xì)胞的水分丟失；漿液層是黏膜纖毛毯層，它直接與纖毛接觸，擁有大量水分；纖毛在水分多、黏滯性低的漿液層中更容易運(yùn)動(dòng)。在氣管中，黏膜纖毛毯隨著纖毛不斷地向后、上擺動(dòng)，以循環(huán)的形式向上運(yùn)動(dòng)。健康人黏膜纖毛毯沿氣管擺動(dòng)的速度為4～21 mm/min，在正常情況下這種移動(dòng)和完整的黏膜纖毛毯結(jié)構(gòu)保持了聲帶的健康和濕潤(rùn)[3]。

1.2聲帶上皮細(xì)胞水調(diào)節(jié)

1.2.1聲帶上皮細(xì)胞離子通道 聲帶上皮細(xì)胞膜是一層半透膜，水分子可以自由通過(guò)，其上皮細(xì)胞內(nèi)外水的調(diào)節(jié)主要取決于膜內(nèi)外離子濃度。聲帶上皮細(xì)胞通過(guò)多種離子通道來(lái)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子濃度從而調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外水平衡。鈉鉀泵(Na+、K、ATPase)用來(lái)調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞內(nèi)外的鈉鉀離子濃度，運(yùn)輸3個(gè)鈉離子出細(xì)胞膜的同時(shí)運(yùn)輸2個(gè)鉀離子進(jìn)入膜內(nèi)，在細(xì)胞膜內(nèi)外形成分布不均的離子梯度，這種離子梯度作為其他離子運(yùn)輸?shù)膭?dòng)力[4]；鈉-鉀-氯協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(Na+、K+、2Cl-cotransporter)可以將鈉離子、鉀離子、氯離子同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)[5]；上皮細(xì)胞鈉離子通道(ENaC)和囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子( CFTR)通道蛋白是聲帶上皮細(xì)胞調(diào)節(jié)離子的重要通道，在激活時(shí)可使氯離子分泌增加，水分外滲；另外，在聲帶上皮細(xì)胞中鈣離子激活氯通道可能是氯離子轉(zhuǎn)運(yùn)的另一重要通道。

1.2.2聲帶表面水通道蛋白及喉氣管表面腺體分泌 喉、氣管和肺泡上皮細(xì)胞的腺體能夠分泌液體，液體隨著纖毛運(yùn)動(dòng)形成黏液毯結(jié)構(gòu)，黏液毯沿著肺通過(guò)氣管向聲帶運(yùn)動(dòng)，形成流體層，起著防止聲帶黏膜上皮細(xì)胞水分丟失及利于細(xì)胞表面纖毛運(yùn)動(dòng)的作用。聲帶上皮細(xì)胞膜上含有水通道蛋白(AQP)，免疫定位顯示聲帶上皮細(xì)胞膜上水通道蛋白1(AQP1)和水通道蛋白2(AQP2)顯著高表達(dá)[1]，AQP1和AQP2受到鈉離子通道(ENaC)和囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子( CFTR)形成的離子梯度共同調(diào)節(jié)[7]。聲帶上皮細(xì)胞通過(guò)以上途徑對(duì)其表面液體層(黏液毯)進(jìn)行調(diào)節(jié)，以適應(yīng)行為、習(xí)慣和環(huán)境的改變，臨床和藥物干預(yù)也能通過(guò)以上方式對(duì)聲帶表面液體層進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2 聲帶表面濕潤(rùn)度對(duì)發(fā)聲的影響

發(fā)聲主要依賴(lài)聲帶振動(dòng)和聲帶黏膜波的形成，Titze[8]提出使聲帶產(chǎn)生最小幅度振動(dòng)所需的能量取決于聲帶組織的生物力學(xué)特性，使嗓音產(chǎn)生的臨界壓力(使聲門(mén)打開(kāi)的最小聲門(mén)下壓力)被稱(chēng)為發(fā)聲閾壓(PTP)，理論上它與聲帶組織的厚度、彈性、聲帶表面液體層的粘稠度密切相關(guān)；聲帶表面液體層的粘稠度作為其中一個(gè)重要因素，與發(fā)聲閾壓呈正線(xiàn)性關(guān)系[1，9，10]，該層的含水量高低直接影響其粘稠度，因此，理論上聲帶脫水后，其表面液體層粘稠度增加會(huì)使發(fā)聲閾壓升高，從而影響發(fā)聲功能。

3 聲帶脫水對(duì)發(fā)聲功能影響

環(huán)境和行為習(xí)慣可導(dǎo)致聲帶表面干燥，例如：用口呼吸、長(zhǎng)時(shí)間吸入空調(diào)的干燥氣體等[1，9，11]；全身體液丟失也可導(dǎo)致聲帶脫水[11～13]；聲帶老化也是聲帶表面脫水的原因之一[14]。聲帶脫水對(duì)發(fā)聲功能影響的研究主要分為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)兩類(lèi)。

3.1動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 有研究顯示[15]，干燥空氣可使氣道表面水分丟失，導(dǎo)致綿羊聲帶表面液體層粘稠度增大，同時(shí)聲帶硬度增加。Ayache等[16]將離體豬喉置于不同粘稠度的溶液中，發(fā)現(xiàn)聲帶表面液體粘稠度的升高會(huì)導(dǎo)致聲門(mén)開(kāi)放和閉合的阻力增加，進(jìn)而影響發(fā)聲功能；Chan等[17]發(fā)現(xiàn)，蔗糖溶液中的離體犬喉的硬度、發(fā)聲閾壓、氣流阻力均明顯高于雙蒸水中的離體犬喉。Jiang等[18]發(fā)現(xiàn)離體犬喉暴露于干燥(相對(duì)濕度為0%)氣流后發(fā)聲閾壓有所增高, 同時(shí)由于氣流阻力和喉硬度增加，發(fā)聲的穩(wěn)定性下降，而暴露于相對(duì)濕度100%的濕潤(rùn)氣流中時(shí)，發(fā)聲閾壓無(wú)明顯增高。

3.2臨床實(shí)驗(yàn) 大量臨床實(shí)驗(yàn)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，聲帶脫水對(duì)發(fā)聲功能有負(fù)面影響，全身系統(tǒng)脫水和聲帶表面液體層的脫水都可造成聲帶的生物力學(xué)性能改變，使發(fā)聲效率降低。雖然發(fā)聲閾壓不能直接反映聲帶振動(dòng)的情況及由此產(chǎn)生的嗓音質(zhì)量變化，但能反映喉的發(fā)聲功能[19]，發(fā)聲閾壓增高會(huì)導(dǎo)致發(fā)聲費(fèi)力，易引起發(fā)聲疲勞。Fisher等[20]認(rèn)為細(xì)胞外液丟失可導(dǎo)致發(fā)聲費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)甚至可造成嗓音嘶?。籚erdolini等[13]在實(shí)驗(yàn)中觀(guān)察到，正常受試者在使用利尿劑脫水后，發(fā)聲閾壓明顯增高，發(fā)聲費(fèi)力，嗓音嘶??；Fisher[12]在觀(guān)察透析患者發(fā)聲功能時(shí)也發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象。聲帶表面液體層脫水也可導(dǎo)致發(fā)聲功能下降，Solomon等[21]讓受試者分別在干燥和濕潤(rùn)環(huán)境下用嗓2小時(shí)后，發(fā)現(xiàn)在干燥環(huán)境下受試者明顯感覺(jué)發(fā)聲更費(fèi)力，且發(fā)聲閾壓明顯較濕潤(rùn)環(huán)境下升高；由于鼻腔對(duì)空氣具有很好的加濕作用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)用口呼吸者的發(fā)聲閾壓明顯較在同一環(huán)境下用鼻呼吸者高[22，23]；Vintturi等[24]的實(shí)驗(yàn)證實(shí)干燥環(huán)境(濕度25%±5%)較濕潤(rùn)環(huán)境(濕度65%±5%)易引起嗓音疲勞。嗓音聲學(xué)分析測(cè)試指標(biāo)基頻微擾和振幅微擾可反映嗓音嘶啞和粗糙程度，Hemler等[25]對(duì)在環(huán)境空氣濕度為2%±4%條件下呼吸10分鐘的受試者與在空氣濕度為100%條件下呼吸同樣時(shí)間的受試者進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析，結(jié)果顯示前者的基頻微擾值和振幅微擾值明顯高于后者，提示干燥環(huán)境容易造成嗓音嘶啞和粗糙。

4 聲帶脫水的診斷和治療

4.1聲帶脫水的診斷 Tao等[26]在最近的一項(xiàng)研究中成功地用計(jì)算機(jī)建立了聲帶振動(dòng)與聲帶表面液體層運(yùn)動(dòng)關(guān)系的動(dòng)態(tài)模型，該模型顯示隨著聲帶表面液體層含水量的下降，發(fā)聲閾壓會(huì)逐漸增高，當(dāng)壓力增加到一定程度時(shí)，聲帶的振動(dòng)和聲帶表面流體的運(yùn)動(dòng)會(huì)損傷聲帶組織，甚至引起聲帶水腫和聲帶小結(jié)[26]，所以臨床中聲帶脫水的診斷和治療很重要。聲帶脫水的臨床表現(xiàn)多為發(fā)聲費(fèi)力、音質(zhì)下降甚至嗓音嘶啞等，但無(wú)明顯特異性表現(xiàn)，故臨床上診斷聲帶脫水非常困難，現(xiàn)階段的技術(shù)還無(wú)法直接診斷，多在排除聲帶其它病變后結(jié)合聲帶黏膜色澤、患者的發(fā)聲質(zhì)量及發(fā)聲時(shí)的感受綜合考慮。

4.2聲帶脫水的治療 治療聲帶脫水多采用水劑濕潤(rùn)聲帶的方法，如建議患者大量飲水、增加環(huán)境濕度以及使用特定液體藥物治療如口服甘油合劑等[8，12]。Tanner等[27]讓受試者吸入相對(duì)濕度為5%的干燥空氣15分鐘后測(cè)得其發(fā)聲閾壓較吸入前明顯升高，再將受試者隨機(jī)分為四組，一組為非治療組，其余三組分別給予生理鹽水、雙蒸水、7%高滲鹽水霧化吸入治療，然后比較各組的發(fā)聲閾壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組治療組較非治療組發(fā)聲閾壓明顯降低，且治療組間長(zhǎng)期效果比較無(wú)明顯差異。Jiang等[28]在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中觀(guān)察到，經(jīng)干燥處理后的離體犬喉浸泡于鹽溶液后，其發(fā)聲閾壓較干燥時(shí)明顯下降；Yiu等[29]研究發(fā)現(xiàn)飲水和聲休也可有效改善聲帶脫水狀況，從而降低發(fā)聲閾壓，降低基頻微擾和振幅微擾，緩解發(fā)聲疲勞。另外有些藥物(如減充血?jiǎng)㈧钐祫┑?也能起到緩解聲帶脫水從而減輕發(fā)聲疲勞的作用[8,12]。

總之，各項(xiàng)研究顯示，聲帶脫水可引起聲帶組織生物力學(xué)性能和發(fā)聲功能改變，但現(xiàn)階段針對(duì)聲帶脫水的治療并不能完全恢復(fù)因聲帶脫水導(dǎo)致的發(fā)聲功能障礙。此外，在聲帶表面的液體平衡調(diào)節(jié)中，激素、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用還有待進(jìn)一步研究，并期待在此基礎(chǔ)上探索出更加完善的治療方案。

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