孫劍光 王化修 肖方庚

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國常見的頭頸部惡性腫瘤，首選放射治療。隨著放療技術的進步，放療在根治腫瘤及提高患者生存率方面取得了良好的效果，目前鼻咽癌患者放療后5年生存率已達76%，而Ⅰ、Ⅱ期(1992年福州分期)患者高達90%[1]，明顯高于其他非手術治療的頭頸部腫瘤，因此，患者的生存質量日益受到關注。由于NPC患者接受放療時耳的各部分結構幾乎都處于放射野中，放療可導致外耳、中耳、內耳的損害，尤其是中耳的損傷，并出現相應的并發(fā)癥，其中以分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)的發(fā)病率最高，患者可產生嚴重的耳聾、耳悶、耳鳴和頭痛等癥狀，從而嚴重影響患者的生活質量[2]。因此，重視放療后SOM的防治，對提高鼻咽癌患者的生存質量具有重要意義。目前，對鼻咽癌放療后SOM的防治尚缺乏特效方法。本研究采用“三聯療法”治療鼻咽癌患者放療后SOM，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2009年1月至2010年12月在湖南邵陽醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院耳鼻喉科初診并經病理確診、接受根治性放療后出現SOM的鼻咽癌患者60例(67耳)為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，試驗組30例(34耳)，年齡26～69歲，平均48.7±9.84歲，其中男21例(24耳)，女9例(10耳)，鼻咽癌分期根據2008年廣州臨床分期標準[3]，Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期3例；對照組30例(33耳)，年齡26～68歲，平均48.6±9.78歲，其中男20例(22耳)，女10例(11耳)，Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期9例，Ⅳ期2例。兩組在臨床分期、年齡、性別方面的差異均無統(tǒng)計學意義。就診時間均為放療后1～6個月，平均2.8個月。治療組采用“三聯療法”，對照組采用鼓膜置管術，兩組的治療方案單獨向患者解釋并征得同意。

1.2SOM診斷標準 耳部阻塞感或悶脹感、聽力下降、頭痛、伴有不同程度的耳鳴；耳內鏡檢查見鼓膜有不同程度的慢性充血、內陷、混濁或增厚、光錐變短或消失，可有鼓室積液征；純音測聽提示為傳導性聾或混合性聾；鼓室導抗圖為B或C型；CT顯示乳突氣房骨壁完整，其內可有不同程度的積液，密度增高。

1.3治療方法

1.3.1試驗組采用“三聯療法” ①全身治療：持續(xù)2周，均為門診用藥，包括口服阿莫西林膠囊 0.5 g，3次/日；地塞米松0.75 mg，3次/日，7天后減量；地巴唑20 mg，3次/日；維生素B120 mg，3次/日；肌苷0.4 g，3次/日；肌注胞二磷酰膽堿0.25 g、維生素B12，100 μg、細胞色素C 30 mg、輔酶A 100 U，1次/日；②鼻部清理：在鼻內鏡下清理鼻腔及鼻咽部黏膜分泌物和脫落壞死組織，尤其是咽鼓管咽口周圍的分泌物及痂皮，再用生理鹽水灌洗鼻腔及鼻咽部；③鼓室正壓灌洗：患者取仰臥垂頭位，于雙側鼻腔滴1%麻黃素生理鹽水，保持該體位10～20分鐘，以充分收縮鼻腔及鼻咽部黏膜；2%丁卡因表面麻醉鼓膜，取5 ml注射器帶7號長針頭(磨鈍針尖)，在無菌操作下從鼓膜前下方進入鼓室，抽吸積液，并用生理鹽水及α-糜蛋白酶反復沖洗，用吸引器將鼓室積液吸除干凈，再于鼓室內注入治療液1～1.5 ml(治療液為1%麻黃素生理鹽水1 ml、地塞米松5 mg、0.3%氧氟沙星1 ml、α-糜蛋白酶5 mg配制而成)，患耳向上維持藥液于鼓室內10～20分鐘，然后用鼓氣耳鏡做鼓室正壓灌洗數次，大部分患者感覺有液體自鼻咽部流出，再于鼓室內注入治療液0.5～1 ml。雙耳同時患病者，于治療后1～2小時進行另一耳的治療。鼻部清理與鼓室正壓灌洗每周2次，8次為1個療程，最多使用3個療程。治療后隨訪觀察1年。

1.3.2對照組采用鼓膜置管術 患者在局部麻醉復合神經阻滯麻醉后，于耳內鏡下行鼓膜切開，將鼓室內積液吸干凈后用地塞米松、氧氟沙星和糜蛋白酶混合液將鼓室沖洗干凈，放置通氣管。術中注意無菌操作，術后防止耳內進水。全身治療和鼻部清理與試驗組相同。治療以3個月為期，3個月內脫管者重新置管，所有病例于3個月后取出置管。出現化膿性中耳炎者按化膿性中耳炎治療。治療后隨訪觀察1年。

1.4療效判定標準 治愈：臨床癥狀消失，鼓膜標志清晰，聽力恢復正常，耳鳴消失，鼓室導抗圖為A型；有效：癥狀緩解，鼓膜標志欠清晰，聽力提高，耳鳴減輕，鼓室導抗圖為A型或C型；無效：癥狀無改善，鼓室有積液，鼓室導抗圖為B型。治療后出現化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、頑固性耳漏及鼓室粘連視為無效并記為并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，兩樣本率的比較用u檢驗。

2 結果

試驗組30例34耳中，治療1個療程8耳，2個療程17耳，3個療程9耳。痊愈23耳(67.65%，23/34)，有效9耳(26.47%，9/34)，無效2耳(5.88%，2/34)，總有效率94.12%。其中1耳并發(fā)鼓室粘連，無化膿性中耳炎、鼓膜穿孔及頑固性耳漏等其他并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%(1/34)。對照組30例33耳中，痊愈8耳(24.24%，8/33)，有效12耳(36.36%，12/33)，無效13耳(39.39%，11/33)，總有效率60.61%。3個月內出現脫管9耳，其中2耳出現化膿性中耳炎，7耳重新置管。并發(fā)化膿性中耳炎2耳、鼓膜穿孔4耳、頑固性耳漏5耳、鼓室粘連2耳，并發(fā)癥發(fā)生率39.39%(13/33)。試驗組的痊愈率(u=3.56>2.58，P<0.01)、總有效率(u=3.29>2.58，P<0.01)高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率(u=3.68>2.58，P<0.01)低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義。

3 討論

Young等[4]報道放療前沒有SOM的鼻咽癌患者放療后SOM發(fā)生率達50%，其發(fā)生的機理主要是神經源性腭帆張肌、腭帆提肌麻痹和鼻咽部、咽鼓管黏膜充血水腫及局部組織纖維化、淋巴回流受阻、腺體萎縮、脫落壞死組織與干痂附著等影響咽鼓管功能[5]。另外，放療時的電離輻射可直接損傷耳蝸毛細胞及支持細胞，同時也改變了血管的生理功能，干擾了耳蝸氧代謝，使放療后聽力損害加重，誘發(fā)或加重耳鳴[5]。如不及時治療則易導致鼓膜萎縮、鼓室硬化、化膿性中耳炎等[6]。

目前針對放療后SOM的治療尚無規(guī)范性方案，其目的為清除中耳積液、改善和恢復中耳通氣引流功能，從而緩解患者耳聾、耳悶、耳鳴等臨床癥狀。治療方式分為非手術治療和手術治療。非手術治療主要是通過全身預防性抗炎治療和局部抗炎治療處理。放療后SOM多為非化膿性炎癥，然而放療后全身和局部防御能力減弱，體內條件致病菌大量繁殖沿咽鼓管進入中耳腔，此時的中耳炎可演變?yōu)榛撔訹7]，全身治療則非常重要。手術治療通常采用鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開引流或鼓膜置管等方式，但鼓膜切開引流或鼓膜置管存在較大爭議。Hus(1995年)認為在治療SOM時鼓膜置管并不可取，因為置管后雖然可以緩解阻塞，但卻加重了炎癥，所以認為單純鼓膜穿刺抽吸術等治療更有效；Young等[8]認為，鼓膜切開引流或鼓膜置管可緩解SOM患者的耳部不適，并可一過性提高聽力，但經過10年的追蹤觀察發(fā)現，鼓膜置管可能導致持續(xù)性耳漏和聽力損失，因而不推薦置通氣管?；谝陨显?，本研究對放療后SOM患者采用“三聯療法”，即首先使用足量有效的廣譜抗生素，控制化膿性炎癥；使用激素、神經營養(yǎng)和血管擴張劑降低咽鼓管表面張力，改善局部血液、淋巴循環(huán)，并改善神經源性麻痹；細胞色素C還可以進入細胞內矯正細胞呼吸，增加氧的利用，促進物質代謝，從而促進耳蝸毛細胞及支持細胞功能的恢復，改善聽功能，緩解耳鳴[5]。其次，定期清除鼻咽部黏膜分泌物及脫落壞死組織，有利于保持咽鼓管咽口通暢，改善咽鼓管功能。研究顯示，鼻竇炎與分泌性中耳炎密切相關，鼻咽癌患者放療后鼻竇炎發(fā)生率高達66.7%[9]，放療后進行鼻腔與鼻咽部清理和灌洗，可降低鼻竇炎的發(fā)生，亦可保持局部清潔，不利于細菌的生長繁殖。另外，本研究結果顯示，試驗組在上述處理的基礎上進行鼓室正壓灌洗，療效明顯好于對照組。正常狀態(tài)下中耳粘液、纖毛相互作用，清除中耳腔內積聚的粘液、漿液性物質，保持中耳腔的清潔和正常生理功能。而鼻咽癌患者接受放療后中耳腔及咽鼓管黏膜的粘液纖毛排送系統(tǒng)被破壞，纖毛數量及擺動能力下降，導致中耳積液[10]。通過鼓室正壓灌洗能有效清除中耳積液，消除中耳負壓。本研究所用治療液中，地塞米松和α-糜蛋白酶可溶解鼓室、咽鼓管中的膠體，減輕炎性反應及炎性滲出，1%麻黃素生理鹽水可減輕黏膜腫脹，提高咽鼓管通暢程度，3%氧氟沙星液可抑制中耳腔內的感染。通過鼓室正壓灌洗，藥物經咽鼓管流入鼻咽部，整個鼓室、咽鼓管內均有藥液浸潤，有利于咽鼓管炎癥消除，有利于中耳腔粘液纖毛排送功能和咽鼓管功能的恢復。

本研究中試驗組2例治療無效的患者，在行鼓室正壓灌洗時一直無液體從鼻咽部流出，可能是放療時電離輻射損傷了咽鼓管軟骨及黏膜，使咽鼓管軟骨部發(fā)生大面積粘連，出現咽鼓管功能障礙，造成中耳腔壓力不平衡，從而導致分泌性中耳炎頑固不愈。對照組治愈率和有效率均比試驗組低，其可能的原因，一是鼓膜置管后，鼓室建立了新的通氣引流通道，咽鼓管功能處于廢用狀態(tài)；二是忽視了對咽鼓管的局部治療，兩者均不利于咽鼓管功能的恢復。而對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗組，其可能的原因，一是鼓膜置管，造成鼓室與外耳道直接相通，增加了感染的機會；二是鼓膜置管致鼓膜創(chuàng)面較大，不利于鼓膜的愈合。另外，鼓膜置管還易出現脫管，需重新置管而增加患者的痛苦和費用。

總之，在全身治療和鼻部清理相同條件下，鼓室正壓灌洗治療鼻咽癌放療后SOM，治愈率和總有效率高于鼓膜置管者，并發(fā)癥少，說明“三聯療法”療效確切可靠，對提高鼻咽癌患者的生存質量具有重要意義，且該療法簡便易行，費用低，患者易于接受，便于基層醫(yī)院推廣應用。

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