何冬麗 蔡兆華

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

美國(guó)老年協(xié)會(huì)將延續(xù)護(hù)理定義為延續(xù)護(hù)理是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)［1］。近年來(lái)，隨著護(hù)理模式的發(fā)展和以病人為中心的服務(wù)理念的提出，延續(xù)護(hù)理正在逐漸開(kāi)展和完善。對(duì)出院患者所做出的貢獻(xiàn)正日益得到護(hù)理界的關(guān)注。出院后產(chǎn)婦對(duì)延續(xù)護(hù)理的需求包括了產(chǎn)婦和新生兒的雙重需要。住院期間，雖然醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行了相關(guān)的健康教育、出院指導(dǎo)。母嬰同室的產(chǎn)婦及家屬觀摩了新生兒臍帶護(hù)理、洗澡、撫觸等的實(shí)際操作。護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦乳房護(hù)理、母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，但都處于理性認(rèn)識(shí)階段，未親身體驗(yàn)過(guò)。出院后無(wú)論是產(chǎn)婦還是家屬都處于一種茫然不知所措的狀態(tài)。對(duì)產(chǎn)婦家庭的延續(xù)護(hù)理，適時(shí)地滿(mǎn)足了產(chǎn)婦家庭的需要，有效的彌補(bǔ)了這一過(guò)渡階段的需求。我院于2012年11月3日至2013年2月5日對(duì)361例產(chǎn)婦進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組361例產(chǎn)婦，年齡21～32歲，剖宮產(chǎn)281例，順產(chǎn)80例。所有產(chǎn)婦產(chǎn)后2～4天出院。新生兒母嬰同室者和產(chǎn)婦一起出院。因合并癥或早產(chǎn)在新生兒科觀察者5～20天出院。47例新生兒初次訪視時(shí)臍帶脫落。訪視人員在住院期間和產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，評(píng)估出院后的護(hù)理需求，制定出院計(jì)劃，并約定時(shí)間上門(mén)提供服務(wù)，內(nèi)容包括:個(gè)體化的健康教育、新生兒護(hù)理、產(chǎn)婦康復(fù)指導(dǎo)等。

2 延續(xù)護(hù)理的實(shí)施

2.1 本院早期開(kāi)展的家庭隨訪制度 我院自1991年成立愛(ài)嬰醫(yī)院后，即由兒科護(hù)士、產(chǎn)科護(hù)士、助產(chǎn)士組成了家庭護(hù)理小組，1999年在家庭護(hù)理小組的基礎(chǔ)上建立月子服務(wù)中心。負(fù)責(zé)為出院產(chǎn)婦及新生兒提供住院期間到家庭延伸后的各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)。實(shí)施的是家庭隨訪制度。

2.2 現(xiàn)在延續(xù)護(hù)理的主要內(nèi)容 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，我院對(duì)孕產(chǎn)婦的服務(wù)進(jìn)行了不斷改進(jìn)。目前我院延續(xù)護(hù)理涵蓋了從孕期開(kāi)始至出院后的有計(jì)劃的護(hù)理服務(wù)的實(shí)施。包括:住院前的孕婦學(xué)校、住院期間不同階段的人性化、個(gè)體化的健康教育、出院計(jì)劃的制定和實(shí)施、產(chǎn)后42天門(mén)診復(fù)查。系統(tǒng)化的護(hù)理，使產(chǎn)婦在整個(gè)孕期及分娩，乃至產(chǎn)后恢復(fù)期都得到了良好的護(hù)理服務(wù)。

2.2.1 孕婦學(xué)校 我院門(mén)診設(shè)有孕婦學(xué)校，由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及助產(chǎn)士有針對(duì)性的對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行孕期相關(guān)知識(shí)的講解及產(chǎn)后新生兒護(hù)理相關(guān)的示范操作。每周均有課程安排。孕婦夫婦可以根據(jù)需要有選擇性的參加培訓(xùn)。本組361例產(chǎn)婦均參加了孕婦學(xué)校的學(xué)習(xí)。

2.2.2 住院期間分階段對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施健康教育和指導(dǎo) 住院期間護(hù)理人員根據(jù)不同階段孕產(chǎn)婦的需求進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，并對(duì)母乳喂養(yǎng)、新生兒洗澡及撫觸等特殊的護(hù)理技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)及示范。以及個(gè)體化的飲食指導(dǎo)及自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。

2.2.3 出院后延續(xù)護(hù)理的實(shí)施 產(chǎn)婦出院后由有經(jīng)驗(yàn)的訪視人員對(duì)產(chǎn)婦及新生兒進(jìn)行家庭訪視，上門(mén)訪視的服務(wù)對(duì)象為對(duì)延續(xù)護(hù)理有需求的產(chǎn)婦家庭。在住院期間由護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦出院后需求進(jìn)行評(píng)估。制定出院計(jì)劃［2］，明確需要延續(xù)護(hù)理的產(chǎn)婦，準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦的出院需求。約定訪視時(shí)間、次數(shù)。訪視后將產(chǎn)婦及新生兒情況填入訪視單。

2.2.3.1 產(chǎn)婦及新生兒的情況 對(duì)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊、惡露、腹部傷口、側(cè)切傷口進(jìn)行觀察和評(píng)估，了解母乳喂養(yǎng)情況，檢查新生兒臍帶是否已經(jīng)脫落，是否干燥，有無(wú)異常。家屬能否熟練操作新生兒洗澡及撫觸。本組2例產(chǎn)婦惡露時(shí)間超過(guò)30天，建議回院復(fù)診。1例產(chǎn)婦腹部傷口恢復(fù)欠佳，經(jīng)回院檢查換藥后好轉(zhuǎn)。首次訪視時(shí)僅47例新生兒臍帶脫落，314例新生兒臍帶尚未脫落。在47例新生兒臍帶已脫落的病例中，因早產(chǎn)或新生兒黃疸住院治療者居多。住院在10天左右的已在醫(yī)院脫落，而正常時(shí)間出院的新生兒臍帶則2周左右脫落。臍帶脫落之前家屬因擔(dān)心造成臍帶感染而不給新生兒洗澡。特別是臍帶即將脫落時(shí)，臍帶大部分脫離，而少部分還有粘連時(shí)，產(chǎn)婦及家屬很擔(dān)心，常常會(huì)打電話咨詢(xún)?cè)L視人員。訪視人員或電話告知處理辦法，或親自上門(mén)幫助處理。經(jīng)訪視人員邊操作邊仔細(xì)講解洗澡及撫觸步驟及注意事項(xiàng)。產(chǎn)婦及家屬基本掌握。本組56例產(chǎn)婦因乳房沒(méi)有及時(shí)吸空而造成乳汁淤積，乳房腫脹。訪視人員通過(guò)乳房按摩改善癥狀。并鼓勵(lì)產(chǎn)婦增加母乳喂養(yǎng)的信心，講解乳汁淤積的原因，及乳房按摩的方法。并告知如果護(hù)理不當(dāng)，乳暈處變得很硬，乳頭相應(yīng)變短，新生兒吸吮時(shí)不易含住乳頭，會(huì)加重乳房脹痛。不僅會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒，而且會(huì)導(dǎo)致泌乳減少，影響母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)后乳脹的原因是分娩后對(duì)母乳喂養(yǎng)的技巧掌握不夠。如姿勢(shì)不正確、含接錯(cuò)誤、乳房護(hù)理及擠奶的方法不當(dāng)。訪視人員及時(shí)的介入，幫助產(chǎn)婦按摩乳房，排除淤積的乳汁，將乳腺管全部打開(kāi)，使乳房脹痛明顯減輕，增加產(chǎn)婦的舒適感和哺乳的信心。指導(dǎo)正確的哺乳姿勢(shì)和含接方法，使新生兒能夠含住乳頭，順利地吸吮到母乳。既減輕了乳脹，又使母乳喂養(yǎng)得以順利進(jìn)行。

2.2.3.2 新生兒二便觀察指導(dǎo) 住院期間是由胎便到正常便之間的轉(zhuǎn)化過(guò)程。尚未出現(xiàn)異常的變化。而到了家庭，隨著新生兒的成長(zhǎng)會(huì)發(fā)生一系列的變化，也是引起家長(zhǎng)擔(dān)憂的主要問(wèn)題。大便次數(shù)、顏色、性狀是工作人員經(jīng)常接到的電話咨詢(xún)的主要問(wèn)題。本組30%～40%產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)新生兒大便異常，如綠便和大便中混有奶瓣兒，而且留有便樣待訪視人員上門(mén)時(shí)觀察。也有部分新生兒幾天沒(méi)有大便，考慮是喂養(yǎng)不足或大便干燥。訪視人員通過(guò)詢(xún)問(wèn)喂奶量及間隔，初步判定，指導(dǎo)正確喂養(yǎng)方法。個(gè)別產(chǎn)婦嚴(yán)格遵守按時(shí)間哺乳，而不是按需哺乳，造成新生兒沒(méi)有得到足夠的乳汁，便量減少。對(duì)于大便干燥的新生兒，指導(dǎo)家屬適當(dāng)?shù)拇龠M(jìn)排便的方法。新生兒綠便可指導(dǎo)服用出院帶藥中的媽咪愛(ài)（乳酸菌顆粒），或建議家屬取便樣到醫(yī)院化驗(yàn)后根據(jù)醫(yī)囑服藥。

2.2.3.3 產(chǎn)后環(huán)境 良好的環(huán)境對(duì)產(chǎn)婦的康復(fù)及新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育是非常必要的。清潔衛(wèi)生及適宜的溫濕度應(yīng)基本保持和醫(yī)院環(huán)境相一致。因季節(jié)關(guān)系，本組多數(shù)產(chǎn)婦室內(nèi)空氣通風(fēng)不良，不注意室內(nèi)衛(wèi)生。訪視人員講解通風(fēng)換氣的必要性及方法。建議產(chǎn)婦家庭室內(nèi)備溫濕度計(jì)。室溫保持在22～24℃，濕度保持在55%～65%左右。新生兒和產(chǎn)婦的起居室安置在陽(yáng)面房間。

2.2.3.4 個(gè)體化的健康指導(dǎo) 針對(duì)產(chǎn)婦不同需求給予指導(dǎo)。本組產(chǎn)婦及家屬即將日常發(fā)現(xiàn)的新生兒 “異?！鼻闆r，如在母乳喂養(yǎng)、洗澡、撫觸等過(guò)程中遇到的問(wèn)題等記錄。訪視人員有針對(duì)性的講解相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)實(shí)際操作或通過(guò)護(hù)理操作解決實(shí)際發(fā)生的問(wèn)題，包括乳房按摩等。

2.2.4 出院后42天檢查 延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容還包括產(chǎn)后42天門(mén)診復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括產(chǎn)婦子宮復(fù)舊、側(cè)切傷口、腹部傷口恢復(fù)情況；新生兒身長(zhǎng)、體重的測(cè)量，黃疸情況觀察，四肢活動(dòng)及各種反應(yīng)，聽(tīng)力復(fù)查及全面查體。本組產(chǎn)婦身心恢復(fù)良好，新生兒查體未發(fā)現(xiàn)異常情況。

3 討論

3.1 本組產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)婦的乳房護(hù)理、新生兒洗澡及撫觸、家庭環(huán)境（衛(wèi)生、空氣質(zhì)量、溫濕度）等均存在問(wèn)題。經(jīng)過(guò)護(hù)理人員糾正及指導(dǎo)，取得滿(mǎn)意效果。延續(xù)護(hù)理服務(wù)為出院后返回到家庭的產(chǎn)婦提供的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性照護(hù)服務(wù)，通過(guò)信息化工具如電話、網(wǎng)絡(luò)等，醫(yī)護(hù)人員與產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行有效互動(dòng)，同時(shí)給與一定的隨訪和指導(dǎo)，最終促進(jìn)產(chǎn)婦及新生兒健康，具有一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 產(chǎn)褥期婦女對(duì)延續(xù)護(hù)理有不同的心理需求。絕大多數(shù)產(chǎn)婦需要專(zhuān)業(yè)人員提供育嬰知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí)［3］。張桂秋等［4］對(duì)住院分娩產(chǎn)婦對(duì)延續(xù)護(hù)理的需求調(diào)查顯示，63.8%的產(chǎn)婦愿意讓護(hù)士上門(mén)為其提供延續(xù)護(hù)理。延續(xù)護(hù)理在產(chǎn)科的應(yīng)用有其特殊的意義。近年來(lái)的家庭模式是4位老人和2個(gè)年輕人共同照顧1個(gè)新生兒。老人和年輕人的觀念本身就相差很多。老人不主張新生兒洗澡，而年輕人新的觀念和醫(yī)學(xué)同步，要求給新生兒洗澡。諸如產(chǎn)婦能不能洗頭洗澡都存在一定的爭(zhēng)議。有的家庭雖然請(qǐng)了月嫂，月嫂雖然經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，但并不專(zhuān)業(yè)。面對(duì)家庭內(nèi)部的爭(zhēng)執(zhí)，她們也無(wú)所適從。而家庭成員一致的信任對(duì)象是在醫(yī)院護(hù)理過(guò)她們的護(hù)理人員。訪視人員的出現(xiàn)，專(zhuān)業(yè)規(guī)范的操作，有條不紊、有理有據(jù)的講解，產(chǎn)婦和家屬欣然接受，并達(dá)成一致。既滿(mǎn)足了出院后產(chǎn)婦及新生兒護(hù)理的需求，也有效緩解了家庭矛盾。使產(chǎn)婦在和諧的氛圍內(nèi)身心得以早日康復(fù)。

3.3 延續(xù)護(hù)理便于實(shí)施個(gè)體化健康教育。每個(gè)產(chǎn)婦家庭出院后所遇到的問(wèn)題都不盡相同。每個(gè)人的想法也有所不同。延續(xù)護(hù)理這種訪視人員和產(chǎn)婦家庭一對(duì)一的訪視?？梢葬槍?duì)實(shí)際出現(xiàn)的問(wèn)題，給予示范性的操作或解答。例如有的家庭新生兒洗澡不熟練，而有的家庭新生兒洗澡相當(dāng)熟練，訪視人員根據(jù)每個(gè)家庭的不同情況給與指導(dǎo)。本組產(chǎn)婦及新生兒在出院42天復(fù)查時(shí)，產(chǎn)婦均恢復(fù)良好。新生兒體重增加在正常范圍，無(wú)臍帶感染及其他異常。

〔1〕李萍，付偉.社區(qū)實(shí)施出院老年人延續(xù)性護(hù)理的SWOT分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（5）:81－83.

〔2〕趙岳.護(hù)士在實(shí)施出院計(jì)劃過(guò)程中面臨的幾個(gè)問(wèn)題［J］.天津護(hù)理，2005，13（4）:247.

〔3〕黎秋妹，文哲，黃妙然.初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（13）:161－164.

〔4〕張桂秋，陳寧紅，殷博.住院分娩產(chǎn)婦對(duì)延續(xù)護(hù)理的需求調(diào)查［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013，19（10）:52－53.