王寶琴 崔曉菲 姚 珺

（天津市職業(yè)病防治院，天津 300011）

帕金森病（Parkinson disease，PD）又稱震顫麻痹（Paralysis agitans）［1］。好發(fā)于中年以上，以黑質(zhì)紋狀體通路為主的變性疾病。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)徐緩、肌強(qiáng)直、震顫、姿勢(shì)反射障礙。PD患者的平衡和步行能力下降，更易跌倒而致股骨頸骨折。對(duì)PD股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的患者實(shí)施有效的護(hù)理，會(huì)提高患者對(duì)醫(yī)療和護(hù)理的依從性，改善其生活質(zhì)量。

1 臨床資料

2010年10 月至2012年5月，我科收治股骨頸骨折合并PD患者7例，男3例，女4例，年齡65～77歲，平均71歲?；颊哂胁煌潭鹊捏y部疼痛，屈伸活動(dòng)受限，患側(cè)下肢外旋、短縮畸形，縱向叩擊痛征陽性。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，圍手術(shù)期前后予以抗帕金森病藥物治療?；颊呔谌橄滦腥斯るp極股骨頭置換術(shù)。術(shù)后2周間斷拆線，愈合良好。結(jié)合帕金森病的特點(diǎn)，在做好專科護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)后注重飲食護(hù)理、安全護(hù)理及有效的功能鍛煉。術(shù)后患者無并發(fā)癥發(fā)生，均好轉(zhuǎn)出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2．1 心理護(hù)理 由于運(yùn)動(dòng)遲緩，肌肉僵直，吞咽困難，流涎等使PD患者出現(xiàn)沉默寡言，悲觀厭世，焦慮等自尊紊亂。本組4例患者入院前有焦慮等情緒，焦慮主要表現(xiàn)在兩方面，一是精神上表現(xiàn)為緊張、擔(dān)心、憂慮、思慮等；二是身體上表現(xiàn)為心悸、出汗、不安、失眠等。對(duì)此，我們采用安慰性、鼓勵(lì)性語言，對(duì)患者恰當(dāng)?shù)慕忉尣∏?，并介紹成功的病例以增強(qiáng)信心，使患者正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，克服悲觀情緒；每天定時(shí)給患者聽音樂使患者從精神上放松，轉(zhuǎn)移注意力，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，配合治療。4例患者經(jīng)過責(zé)任護(hù)士耐心的心理調(diào)試，幫助患者理智地對(duì)待疾病，控制情緒，使緊張、憂慮的情緒得到緩解，睡眠得到了改善。并爭(zhēng)取家庭配合，使患者順利接受手術(shù)。

2．2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前維持有效的牽引一般采用皮牽引，皮牽引是使用膠布包裹患側(cè)肢體進(jìn)行牽引，進(jìn)而維持骨折的復(fù)位和穩(wěn)定。本組患者牽引重量為2kg。隨時(shí)觀察血運(yùn)神經(jīng)癥狀改變。

2．3 飲食護(hù)理 根據(jù)患者的年齡、活動(dòng)量給予足夠的總熱量，膳食中注意滿足糖、蛋白質(zhì)的供應(yīng)，以植物油為主，少進(jìn)動(dòng)物脂肪。由于患者服用多巴胺治療需限制蛋白質(zhì)攝入，每日每公斤體重0．8g以下，全日總量約40～50g，每日選用乳、蛋、肉、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，適量搭配海鮮類，以提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，并有利于防治動(dòng)脈粥樣硬化。同時(shí)在飲食中注意增加無機(jī)鹽、維生素、膳食纖維等成份，多吃新鮮蔬菜和水果，能夠提供多種維生素，并能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止大便秘結(jié)。本組患者均服用多巴胺治療，護(hù)士在指導(dǎo)患者進(jìn)食含蛋白質(zhì)食物時(shí)做好宣教，保證了藥物的治療效果，均未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

2．4 體位及排便的訓(xùn)練 指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的臥位訓(xùn)練，并說明其重要性；指導(dǎo)床上大小便以及大小便器的使用。

2．5 皮膚的準(zhǔn)備 術(shù)前按骨科備皮要求備皮。并通知其術(shù)前12h禁食水。

3 術(shù)后護(hù)理

3．1 密切監(jiān)測(cè)生命體征 術(shù)后評(píng)估患者回到病室時(shí)的神志、血壓、脈博、呼吸。給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，維持呼吸、循環(huán)等生理功能穩(wěn)定，保證患者安全，持續(xù)低流量氧氣吸入，確保靜脈輸液及各種導(dǎo)管暢通。去枕平臥，頭偏向一側(cè)。每15min巡視病情，鼓勵(lì)患者深呼吸和有效的咳嗽，認(rèn)真傾聽患者訴說，及時(shí)解決存在問題。本組患者由于年齡偏高，術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)24～72h。

3．2 并發(fā)癥的預(yù)防

3．2．1 下肢靜脈血栓（DVT）的預(yù)防 由于骨折后血管破損使多種微粒進(jìn)入血循環(huán)，骨折本身及術(shù)中的機(jī)械性操作引起靜脈壁損傷，易導(dǎo)致血栓形成。術(shù)后每小時(shí)鼓勵(lì)患者做深呼吸及咳嗽動(dòng)作12～15次，以增加橫膈肌運(yùn)動(dòng)，減少胸腔壓力；2次／日按摩擠壓小腿肌肉及下肢熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。遵醫(yī)囑使用循序減壓彈力襪（GEC），促進(jìn)下肢靜脈回流。采用留置針技術(shù)，并注意避免做下肢靜脈穿刺及在同一條靜脈上反復(fù)多次穿刺，減少靜脈附壁血栓的形成。指導(dǎo)患者進(jìn)低脂、清淡飲食，保持大便通暢，避免便秘。并密切觀察下肢是否出現(xiàn)水腫、疼痛、腓腸肌握痛等DVT癥狀。早期進(jìn)行有關(guān)肌肉和關(guān)節(jié)的功能鍛煉，預(yù)防靜脈血栓形成。通過以上護(hù)理措施，7例患者均未出現(xiàn)DVT。

3．2．2 關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防 術(shù)后加強(qiáng)患肢體位護(hù)理，將患者兩腿間置三角枕，保持患肢外展15～30°中立位，并加強(qiáng)對(duì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)的保護(hù)，避免內(nèi)收外旋。術(shù)后3周內(nèi)屈髖 ＜45°，以后逐漸增加屈髖度，但不超過90°。同時(shí)做好患者及家屬的健康宣教指導(dǎo)，遵循“三不”原則：即不交叉雙腿，不坐矮椅或沙發(fā)，不屈膝而坐。3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥位（若健側(cè)臥兩腿間置枕頭）。坐時(shí)兩腳平放地面，同時(shí)兩膝分開15～45cm。本組患者經(jīng)有效的體位護(hù)理，均未發(fā)生患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)脫位。

3．3 預(yù)防感染

3．3．1 傷口感染的預(yù)防 由于手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后7例患者均有傷口引流，術(shù)后48h內(nèi)護(hù)士密切觀察引流液的顏色和量，保持引流管通暢，本組引流量為50～100mL，顏色淡紅，2～3天拔管；傷口2～3日換藥1次，并密切觀察體溫變化。本組患者遵醫(yī)囑給予奧硝唑0．5gbid，生理鹽水100mL＋頭孢地嗪鈉2g bid靜脈輸液，傷口均一期愈合。

3．3．2 肺部感染的預(yù)防 保持病室溫度20～22℃，相對(duì)濕度50%～60%，每日定時(shí)通風(fēng)2次，控制探視人數(shù)，保證病房環(huán)境清潔、整齊、舒適。做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理2次／日；指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰、進(jìn)行呼吸功能鍛煉；鼓勵(lì)并協(xié)助患者翻身叩背，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。7例患者均未出現(xiàn)肺部感染。

3．3．3 壓瘡的預(yù)防 首先對(duì)患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估，本組采用Norton危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分，7例患者評(píng)分9～13分，≤14分，則患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)分實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，保持床單位清潔、平整，衣服柔軟、干燥，每2～3h翻身按摩受壓部位皮膚1次，變換體位時(shí)。盡量將患者身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。預(yù)防壓瘡的體位很重要，置于45°側(cè)臥是預(yù)防壓瘡的最佳臥位。但對(duì)于髖部骨折的患者只能向左或右傾斜30°。故采用軟墊墊起身體，角度＜30°，以避免患者側(cè)臥時(shí)重量壓在骨轉(zhuǎn)子上。造成骨折移位，同時(shí)減少壓瘡發(fā)生的幾率［2］。本組患者通過精心護(hù)理均未發(fā)生壓瘡。

3．4 帕金森病情的觀察 個(gè)別患者因股骨頸骨折及手術(shù)可使帕金森病的癥狀加重，術(shù)后細(xì)心觀察患者的動(dòng)作、手腳或身體的其它部分的震顫、身體柔軟性、僵硬程度，與術(shù)前對(duì)比，發(fā)現(xiàn)加重及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，繼續(xù)帕金森病藥物的治療。本組患者術(shù)后經(jīng)過細(xì)致觀察，患者均有不同程度的震顫，但與術(shù)前比較未出現(xiàn)原有病情加重的表現(xiàn)。

4 功能鍛煉

4．1 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后功能鍛煉從48h后開始。48h后行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）訓(xùn)練，1～2h／d，指導(dǎo)患者做股四頭肌訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)跖屈背伸、臀肌收縮、髕骨推移運(yùn)動(dòng)等；3～4 d后加強(qiáng)肌肉等張收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：直腿抬高運(yùn)動(dòng)、屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)，但屈髖 ＜45°、抬臀運(yùn)動(dòng)；8d后，循序漸進(jìn)，以離床訓(xùn)練為主，患肢不負(fù)重使用助行器，防止摔倒。本組患者均能在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下按要求進(jìn)行功能鍛煉。

同時(shí)做好安全護(hù)理，患者床頭掛標(biāo)示牌；創(chuàng)造一個(gè)安全的病房環(huán)境；重視家屬或陪護(hù)的防跌倒知識(shí)宣教；加強(qiáng)巡視，主動(dòng)給予幫助；重要的注意事項(xiàng)及時(shí)予以書面告知；在患者下床、入廁、坐立時(shí)有護(hù)士在旁保護(hù)攙扶，功能鍛煉時(shí)采用穩(wěn)定性好的雞爪形拐杖、四邊形保護(hù)器具及磨擦力大的防滑鞋。本組患者經(jīng)過責(zé)任護(hù)士規(guī)范有效的護(hù)理，使患者學(xué)會(huì)了肢體各部位訓(xùn)練要點(diǎn)，術(shù)后1～2周均能在助行器的幫助下下床行走，未發(fā)生跌倒等安全問題。

4．2 出院后功能活動(dòng)指導(dǎo) 3個(gè)月后，患肢可逐漸負(fù)重，但拐杖的使用應(yīng)堅(jiān)持雙拐→單拐→棄拐原則。之后可進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)，如散步等。下午可適當(dāng)抬高患肢，以減輕上午散步導(dǎo)致的水腫。6個(gè)月內(nèi)避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋，站立時(shí)患肢盡量外展。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跳躍、快跑等。

5 小結(jié)

通過針對(duì)PD患者的病情特點(diǎn)，做好評(píng)估。在做好人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后護(hù)理的同時(shí)，將PD患者的護(hù)理重點(diǎn)貫穿于護(hù)理過程的始終，包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后的嚴(yán)密觀察，維持有效的體位、正確的飲食指導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥和按階段功能鍛煉指導(dǎo)等，使患者達(dá)到最佳治療、護(hù)理效果。

〔1〕 陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．上海：人民衛(wèi)生出版社，2005：2695．

〔2〕 李欣．循證護(hù)理在老年髖部骨折患者預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用［J］．天津護(hù)理，2011，19（4）：219－220．