黃健健 綜述 唐安洲 審校

鐙骨手術是目前治療耳硬化癥、恢復聽力最主要的方法，通過不斷改進手術方式方法，經驗豐富或經過正規(guī)訓練的手術者首次鐙骨手術成功率可達90%以上[1，2]。然而，手術不成功者輕則聽力不能恢復，重則可導致感音神經性聾和持續(xù)性眩暈等。據報道鐙骨手術后可有10%～20%的患者需要再次修正手術[3]，如遇術后聽力提高不明顯或突然下降[4]，應進行影像學評估。因此，鐙骨手術后評估顯得尤為重要，除了常規(guī)體檢、聽力學檢查外，還應進行影像學檢查了解失敗的可能原因。目前，CT與MRI技術發(fā)展迅速，為鐙骨手術后評估提供了無創(chuàng)、經濟、可行的技術手段，本文對近年來該方面的進展綜述如下。

1 影像學檢查在鐙骨手術后應用的適應癥

鐙骨手術出現并發(fā)癥或失敗的病例應進行影像學檢查，準備接受再次手術、尤其是手術者與前一次不同的病例更應檢查[5]。檢查時機應根據患者情況決定，術后出現面癱者，應立即進行檢查[6]；術后1周內出現的前庭癥狀，?？勺孕谢蚪洷Ｊ刂委熛?，持續(xù)超過2周者，也需進行影像學評估查找可能的原因。

2 CT和MRI在鐙骨手術后評估應用中的選擇

薄層高分辨率CT(HRCT)是鐙骨術后的首選影像學檢查，術后評估應結合常規(guī)軸位、冠位HRCT、多平面重建(MPR)及三維影像[7]。CT可顯示術后中耳、內耳病變甚至顱內并發(fā)癥，故為首選。CT檢查無特殊發(fā)現或不能解釋臨床表現時需進行MRI檢查，以減少誤診、漏診率。由于耳內解剖結構精細復雜,MRI檢查也需行薄層高分辨率掃描。

通常各種材質的人工鐙骨(piston)設計為可安全接受1.5 T或3.0 T的MRI檢查，甚至接受7 T的MRI也無明顯發(fā)熱[8]。體外試驗僅發(fā)現接受3.0 T或以上的MRI檢查時部分不銹鋼piston發(fā)生移動，因此，對以這類材質行鐙骨手術者行3.0T或以上的MRI檢查時應慎重[8～10]。

3 CT和MRI在鐙骨手術后評估應用中的意義

術后顳骨CT檢查可判斷piston的位置、深度，周圍是否出現骨化、瘢痕粘連及積液，以及是否存在聽骨吸收或繼發(fā)性外淋巴瘺等異常情況，并作為決定是否需要進行再次手術的重要指征[11]； MRI有助于鑒別術后中耳軟組織影的性質，還可以顯示修復性肉芽腫長入前庭、迷路炎、前庭內出血等內耳并發(fā)癥，是CT的有力補充，在對術后感音神經性聾和前庭癥狀的評估中意義尤其重大。

4 CT及其重建技術在鐙骨術后評估中的具體應用

4.1人工聽小骨假體功能異常 鐙骨術后的人工聽小骨假體功能異常包括piston從鐙骨底板開窗處移位、進入前庭過短或過深，甚至松脫排出等，手術探查報道其發(fā)生率可高達60.3%，是鐙骨手術失敗的最主要原因[12～14]。這些情況可在創(chuàng)傷后出現，也可能與手術操作、移植物的收縮、咽鼓管功能不良等有關。根據準確測量的砧骨長腳至底板的距離選擇合適的piston長度、良好的固定piston以及采用鐙骨底板鉆孔術有助于降低其發(fā)生率，其臨床表現可輕可重，輕者出現傳導性聾或聲音失真，重者引起內耳損傷，常需再次手術治療。鐙骨術后懷疑piston的功能不正常時，應行顳骨HRCT檢查以評估piston和聽小骨的狀態(tài)。常規(guī)軸位、冠位HRCT常不能滿足影像評估需要。MPR圖像因分辨率與直接掃描相當且定位清晰，重建受主觀因素影響較小[15]，可以實現piston的全程顯示，常用來評估piston進入前庭的深度；通過多向調整可評判術后以各種材料重建的piston位置與連接情況[7]，以便觀察piston的細微移位。CT三維重建圖像可提供立體、直觀、多角度的觀察，例如容積再現(VR)能夠較好的顯示各種材料的術后重建影像[7]，與MPR相配合可以提高診斷的準確性，使得piston的各種機械性問題可能通過顳骨HRCT檢查得以診斷。

4.2砧骨長腳壞死 砧骨長腳壞死是鐙骨手術失敗的常見原因，發(fā)生率為27.6%[13]。在為術后傳導性聾患者行手術探查時，其發(fā)生率甚至高達81%[16]。發(fā)生的原因尚不很清楚，目前已有數種假說被提出。使用各種piston均可發(fā)生砧骨長腳壞死，但不同piston的發(fā)生概率有所不同，鋼絲piston的發(fā)生率約34%～73.3%，為最高[17，18]。砧骨長腳壞死的程度亦有輕有重，其常見的組織病理改變?yōu)槲招怨茄祝韫情L腳壞死溶解的結果是再次出現傳導性聾，甚至耳鳴。砧骨長腳壞死溶解可以在CT影像上診斷，其CT表現為：砧骨長腳變細、變短，表面形狀不規(guī)則，piston與砧骨長腳連接松脫，甚至從砧骨長腳脫落。有時CT軸位片不易發(fā)現砧骨長腳的萎縮，而CT三維重建技術有助于發(fā)現砧骨長腳壞死溶解，而且還可以顯示有無足夠剩余的長腳來安置新的piston[19]，可以為手術醫(yī)師制定治療方案提供更多的有價值信息。

4.3前庭窗纖維化 前庭窗纖維化的發(fā)生率約2%～37%[11]，甚至可以膨大至充滿大部分中耳腔，目前其原因不明，可能是患者對術中所用材料的免疫敏感、異物(如棉球、紗條等的碎屑殘留)反應、手術對黏骨膜的創(chuàng)傷等。術后前庭窗纖維化將導致患者氣導聽力受損，其CT可表現為非特異性的軟組織影充滿人工聽小骨周圍的卵圓窗龕。術后4～6周在卵圓窗龕內不應出現軟組織影，若CT檢查顯示軟組織影則應考慮鐙骨切除術后肉芽增生和前庭窗纖維化的可能[11]。

4.4外淋巴瘺 外淋巴瘺的發(fā)生率約為6.8%，是鐙骨術后出現持續(xù)性或遲發(fā)性眩暈最常見的原因[5]，也是術后潛在危險性較高的并發(fā)癥之一。多發(fā)生在鐙骨切除術后，采用鐙骨底板鉆孔術有助于減少其發(fā)生?；颊叨啾憩F為持續(xù)性或逐漸加重的眩暈、感音神經性聾；CT難以直接顯示外淋巴瘺，但CT若發(fā)現氣迷路或新出現的不明原因的中耳積液則間接提示外淋巴瘺。氣迷路在HRCT上表現為前庭或耳蝸內出現低密度氣泡影，邊界清晰[20]。CT影像中一些金屬材質piston在進入前庭的部分周圍有明顯放射狀偽影，不利于對氣迷路的觀察。

4.5砧骨脫位 砧骨脫位的發(fā)生率約3.3%[13]，砧骨脫位發(fā)生在切除鼓環(huán)或卵圓窗操作時,可能合并錘砧關節(jié)囊部分撕裂[21]。砧骨無肌肉附著,其附著的韌帶也是3塊聽小骨中最弱的，若術中操作不當容易發(fā)生損傷。砧骨脫位患者聽力檢查可表現為術后一直存在氣骨導差；HRCT可清楚顯示聽骨鏈連接情況，判斷砧骨脫位通常采用目測、兩側對照或術前-術后對照的方法。薄層HRCT上正常錘砧關節(jié)間隙隱約可見,若患側間隙超過健側則為錘砧關節(jié)脫位，若清晰可見即為錘砧關節(jié)分離，若錘砧關節(jié)分離后砧骨變形則為砧骨扭轉; 若上鼓室內僅剩下一個圓形的錘骨頭影,而在下鼓室平面發(fā)現砧骨,則為砧骨全脫位。MPR技術對診斷聽小骨脫位具有重大意義，還可以結合VR和虛擬耳內鏡(VE)等三維重建技術全面評估聽小骨移位及旋轉情況,為臨床制定相應的治療方案提供有價值的信息[22，23]。

5 MRI及其重建技術在鐙骨術后評估中的具體應用

5.1修復性肉芽腫 修復性肉芽腫在鐙骨術后少見，在鐙骨切除術后發(fā)生率約為0.1%，鐙骨底板鉆孔術后發(fā)生率約為0.07%，但鐙骨手術中若使用純金piston其發(fā)生率則達1.5%[24]。其病因不明，多認為與繼發(fā)于異物(手套撲粉、棉球、紗條等殘留)、感染和piston材料等有關。有研究者發(fā)現鐙骨術后修復性肉芽腫患者均使用了金制piston[25]。術后出現感音神經性聾、眩暈、耳鳴，提示可能存在修復性肉芽腫，這些癥狀與外淋巴瘺或肉芽長入前庭有關。由于CT顯示淋巴液和肉芽的密度相似，CT不能區(qū)分前庭內的肉芽腫。MRI檢查肉芽腫可表現為使用造影劑后T2WI正常的淋巴液內有局灶性的信號下降，增強后T1WI像強化，可伴有相同信號的病灶充滿卵圓窗龕[26]。修復性肉芽腫是術后急癥，需盡快手術探查[27]。

5.2前庭內出血 前庭內出血是術后少見的并發(fā)癥之一，多為手術損傷所致。淋巴液中混入血液后患者術后可發(fā)生眩暈。新鮮出血使局部放射密度增高，CT容易診斷。隨時間推移，前庭內出血在CT上也可能沒有異常表現，僅在MRI上表現為在T1WI和T2WI加權像上，淋巴液內高信號影[28]。若中耳鼓室內也有相同影像表現的軟組織影，則亦可能為中耳的血液進入前庭。內耳水成像序列可以達到更薄層的掃描,對內耳結構的顯示更為清晰，且可進行重建，有助于診斷。如果前庭內出血是引起并發(fā)癥的唯一原因，休息和藥物治療便可獲良好的預后。

5.3迷路炎 術后化膿性迷路炎少見而嚴重，可發(fā)生在鐙骨術后數日或者較長時間后，預后常不良。CT上沒有特異性表現，晚期CT可能發(fā)現迷路脫礦物質和底板周圍軟骨消失，伴有膜迷路的假性增大；MRI因可以顯示膜迷路從而可以早期診斷，其表現為T2WI低信號灶，注入造影劑后在T1WI上廣泛強化[26，28]。但當迷路炎癥發(fā)展到后期纖維化時,病變部位發(fā)生閉塞，此時病灶T2WI信號會缺失,三維重建圖像可較好顯示。MRI還可發(fā)現炎癥沿著神經束進入內聽道向顱內進展以及顱內并發(fā)癥。

此外，CT與MRI對前次手術漏診的錘骨固定、上半規(guī)管裂，術后的耳硬化灶進展以及一些其他少見的并發(fā)癥，如鐙骨術后急性感染、膽脂瘤形成、砧骨壞死、前庭池骨片、面神經麻痹、內淋巴積水等的診斷與治療也有重要指導作用。

6 小結

現代影像技術為鐙骨手術后提供了更多的評估手段，有助于在再次手術前了解耳內情況，發(fā)現首次手術失敗的原因[26]。CT對骨組織顯影清晰，可兼顧骨與軟組織的顯示；MRI可避免骨質干擾骨管腔內細小軟組織結構的顯示，且對軟組織特性反映較好[29]，CT與MRI各有優(yōu)勢又可相互補充。再次鐙骨手術難度加大，其成功率與首次手術的失敗原因密切相關[30]，影像學評估可為臨床醫(yī)師提供參考，對于鐙骨手術的臨床決策和預后判斷有重要的價值。

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