吳偉華，朱冬梅，王麗平，張琳，張莉，郭媛媛

（解放軍第81醫(yī)院骨科東12區(qū)，江蘇 南京 210002）

脊柱結(jié)核絕大多數(shù)為椎體結(jié)核，多發(fā)于腰椎，頸椎較為少見，約占2.2%～6.3%[1]，結(jié)核病灶可造成椎體破壞、塌陷影響頸椎的穩(wěn)定性，輕者引起頸椎后凸畸形，嚴(yán)重者壓迫脊髓造成高位截癱甚至危及生命。我院從2010-03-2013-04收治20名頸椎結(jié)核患者，結(jié)合圍手術(shù)期護(hù)理，可以使疾病得到及時(shí)有效的治療減少并發(fā)癥發(fā)生，取得很好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組20例，男15例，女5例，年齡15～45歲，平均30歲；病史8個(gè)月～2年，平均13個(gè)月；所有患者均出現(xiàn)神經(jīng)壓迫的癥狀如頸部疼痛，活動(dòng)受限等；2例有較大的咽后壁膿腫，其余病例形成椎前冷膿腫；18例伴有低熱、盜汗、乏力等全身結(jié)核中毒表現(xiàn)；4例合并不全癱，大小便功能障礙，2例全癱；5例伴有單側(cè)上肢放射痛；按病變部位分，其中C1-21例，C2-32例，C3-43例，C4-55例，C5-64例，C6-73例，C5-72例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 （1）保持病室內(nèi)通風(fēng)、整潔、溫濕度適宜；（2）結(jié)核屬慢性消耗性疾病，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，以高蛋白、高熱量、高維生素飲食。因咽后壁膿腫大而致進(jìn)食困難者應(yīng)插胃管鼻飼，對(duì)狀況較差者應(yīng)盡量糾正貧血和低蛋白血癥，必要時(shí)輸血、人體白蛋白等；（3）訓(xùn)練有效咳嗽，鍛煉呼吸肌功能。指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，定時(shí)予以霧化吸入、協(xié)助患者翻身、叩背。對(duì)于吸煙的患者，向其講解吸煙會(huì)導(dǎo)致呼吸道分泌物增多及痰液粘稠，指導(dǎo)術(shù)前2周戒煙。

2.2 心理護(hù)理 （1）向患者講解手術(shù)的重要性及手術(shù)方案，可以讓患者提前熟悉手術(shù)室環(huán)境，減輕焦慮；（2）請(qǐng)此類手術(shù)成功的患者現(xiàn)身宣教，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心；（3）做好患者家屬的心理護(hù)理，讓他們給予患者充分的支持。

2.3 體位護(hù)理 頸椎脫位常發(fā)生在椎體破壞、塌陷，穩(wěn)定性差時(shí)。（1）患者頸部予以沙袋制動(dòng)，對(duì)頸椎后凸畸形嚴(yán)重、病灶暴露比較困難者，術(shù)前5～7 d顱骨牽引，牽引重量為3～4 kg，每日兩次予以75%酒精處理針孔周圍，預(yù)防感染；（2）向患者及家屬講解顱骨牽引的重要性及意義，牽引期間做好皮膚護(hù)理，墊紗布保護(hù)好枕突處的皮膚。（3）指導(dǎo)患者如何正確使用便盆，教會(huì)患者正確應(yīng)用腹壓，排空大小便，減少殘余尿量，避免尿路感染；（4）翻身時(shí)不放松牽引并保持身體呈軸線式翻身。協(xié)助患者兩小時(shí)更換一次水墊，保護(hù)好尾骶部皮膚，定時(shí)按摩，對(duì)于消瘦的患者可以使用潰瘍減壓貼。

2.4 氣管推移訓(xùn)練 術(shù)前進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練以增強(qiáng)患者手術(shù)時(shí)對(duì)牽拉的耐受性。訓(xùn)練方法：患者取仰臥位，枕頭墊于肩下，頭后伸，指導(dǎo)患者用示中環(huán)指在皮膚外插入氣管與血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)向非手術(shù)側(cè)牽拉，推移必須超過中線，并盡可能避免中斷，開始時(shí)用力盡量緩和，訓(xùn)練中出現(xiàn)不適，如局部疼痛、嘔吐，頭暈等，可休息10～15 min后再繼續(xù)。第1天一般為 3 次，每次 15～20 min，每次間隔 2～3 h，以后每天逐漸加量，一直增加到4次／d，每次60 min左右。訓(xùn)練到符合手術(shù)要求，患者無明顯不適感為止。

2.5 抗結(jié)核藥的護(hù)理 抗結(jié)核藥物可以促進(jìn)頸椎結(jié)核病變的愈合。治療必須遵守“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的原則，術(shù)前常規(guī)正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核化療2～4周，為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、砒嗪酰胺。向患者講解服藥的重要性及注意事項(xiàng)，在護(hù)理上應(yīng)注意觀察患者用藥后有無毒性反應(yīng)，如耳鳴、耳聾、唇麻、皮疹等，定時(shí)檢查并及時(shí)調(diào)整應(yīng)。利福平時(shí)必須晨起空腹服用，同時(shí)要大量飲水。

2.6 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）指導(dǎo)患者禁食12 h，禁飲6 h，協(xié)助患者更換病員服，去除假牙、飾品等；（2）為預(yù)防感染，術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，同時(shí)做好手術(shù)部位皮膚備皮；（3）遵醫(yī)囑做好血型、血交叉檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，準(zhǔn)備好患者的病歷、抽血檢查報(bào)告單、X片，核磁共振片等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 （1）患者返回病房時(shí)，應(yīng)向手術(shù)室護(hù)士了解術(shù)中有關(guān)情況，根據(jù)具體情況作相應(yīng)特殊處理。協(xié)助患者過床時(shí)，要專人負(fù)責(zé)頭頸部的固定，以防頸椎扭轉(zhuǎn)、過屈或過升；（2）患者頸部予以沙袋制動(dòng)，頸椎特別不穩(wěn)定者保護(hù)好顱骨牽引，嚴(yán)密觀察生命體征，持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，特別注意觀察spo2[3]。低流量吸氧，氧流量為2～3l min，保持呼吸道通暢；（3）遵醫(yī)囑用消炎、抗感染藥。常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥5～7 d；（4）床旁備氣管切開包、吸引器和吸痰用物等急救器材。

3.2 早期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.2.1 呼吸困難 呼吸困難是手術(shù)最危急的并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后1～3日內(nèi)。臨床表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，張口狀壓迫呼吸，應(yīng)答遲緩、紫紺等。原因：（1）頸部切口血腫，由于血管結(jié)扎不牢固、止血不徹底、術(shù)后引流不暢、或患者凝血功能不良所致；（2）喉頭水腫，于手術(shù)中反復(fù)持續(xù)牽拉所致；（3）術(shù)中損傷脊髓或移植骨塊松動(dòng)、脫落壓迫氣管[2]。注意觀察患者有無呼吸困難，四肢的感覺運(yùn)動(dòng)情況等現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)乏力、嗜睡、惡心等癥狀時(shí)，要警惕睡眠呼吸暫停綜合征。

3.2.2 喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷是頸椎手術(shù)最常見的并發(fā)癥。有報(bào)道喉上神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.02%～3.00%，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為 1.33%～1.50%，其總發(fā)生率為 2.66%～3.06%[4]。常由于術(shù)中牽拉過度、誤夾或誤切導(dǎo)致，如果患者出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、發(fā)音不清等現(xiàn)象，護(hù)士應(yīng)安慰患者及時(shí)做好解釋工作，減輕患者的恐懼心理，并指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，根據(jù)情況可進(jìn)食饅頭、米飯等固體食物，細(xì)嚼慢咽，一般可自行恢復(fù)。

3.2.3 頸髓神經(jīng)功能的觀察和護(hù)理 術(shù)中脊髓損傷、脊髓缺血再灌注損傷、血腫壓迫、減壓不徹底等多種原因，均可引起頸椎術(shù)后神經(jīng)功能惡化，術(shù)后嚴(yán)密觀察脊髓神經(jīng)功能變化。常規(guī)術(shù)前跟隨醫(yī)生仔細(xì)觀察和檢查患者的四肢運(yùn)動(dòng)感覺等頸脊髓的功能情況，以便術(shù)后檢查其感覺和運(yùn)動(dòng)功能是否存在或有異常。一旦出現(xiàn)較術(shù)前增加的陽性神經(jīng)體征等，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

3.2.4 切口感染及竇道形成 向患者及家屬講解留置各種管道的重要性及注意事項(xiàng)。觀察患者頸部傷口有無滲血及血腫，妥善固定好負(fù)壓引流管，管道做好標(biāo)識(shí)，保持通暢。記錄傷口引流液的量、色、性狀，術(shù)后4～8 h引流出血性液量如果超過100 ml，應(yīng)通知醫(yī)生給予止血換藥。引流管一般24～48 h后拔除。當(dāng)出血量大或引流不暢可使頸部切口內(nèi)積血局部腫脹壓力增高壓迫氣管，甚至危急生命，應(yīng)通知醫(yī)生緊急拆線減壓；如引流液量多且顏色淺淡時(shí)，暗示可能有腦脊液漏，應(yīng)立即將切口負(fù)壓引流改為普通引流，患者去枕平臥，采取嚴(yán)格的頸部制動(dòng)，緊急匯報(bào)醫(yī)生采取相應(yīng)措施。

3.3 疼痛的護(hù)理 常規(guī)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵，向患者講解使用鎮(zhèn)痛泵的意義及注意事項(xiàng)。同時(shí)做好心理疏導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)采用分散注意力減輕疼痛如，看電視、聽音樂等；向患者介紹術(shù)中情況，傾聽患者主訴，消除其緊張心理，使其增強(qiáng)康復(fù)的信心。

3.4 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食6 h禁飲4 h，患者通氣后3天內(nèi)予以清淡飲食，進(jìn)食時(shí)注意勿污染敷料。3天后予以清淡、易消化有營養(yǎng)的飲食，增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)患者抵抗力。每日2次生理鹽水口腔護(hù)理，每次進(jìn)食后予以嗽口，以保持口腔清潔，防止口腔感染。

3.5 后期并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.5.1 預(yù)防壓瘡 建立翻身卡，協(xié)助患者每2 h軸線整體翻身1次，及時(shí)更換被污染的被服，保持床單干潔。經(jīng)常按摩受壓部位如尾骶部、足跟、肘關(guān)節(jié)處等，促進(jìn)局部血液循環(huán)。做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗，勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。

3.5.2 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染 鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量大于1500 ml，保持會(huì)陰部清潔，留置尿管者定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能。

3.5.3 預(yù)防肺部感染 術(shù)后遵醫(yī)囑行霧化吸入2～3 d，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，鼓勵(lì)患者多喝開水，稀釋痰液。當(dāng)患者有痰液時(shí)鼓勵(lì)患者及時(shí)咳出，按時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背。

3.6 康復(fù)鍛煉 麻醉清醒后堅(jiān)持循序漸進(jìn)，堅(jiān)持主被動(dòng)結(jié)合的原則進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后評(píng)估患者肢體的肌力、感覺運(yùn)動(dòng)能力改善情況，根據(jù)存在的問題制定康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后24 h患者可做活動(dòng)手指、足趾背伸等小關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后48 h可指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉，如：兩手做捏橡皮球、手指進(jìn)行對(duì)指、握拳運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等；術(shù)后2 d可以做肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)運(yùn)動(dòng)等。術(shù)后3 d，恢復(fù)良好者可以戴頸胸支具下床活動(dòng)。頸胸支具可以使頸椎更加穩(wěn)定，限制頸椎各方面的劇烈活動(dòng)以減少頸椎負(fù)荷。

4 出院指導(dǎo)

（1）加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。術(shù)后繼續(xù)口服營養(yǎng)藥及抗結(jié)核藥物，最少持續(xù)9個(gè)月并復(fù)診，以防結(jié)核病灶復(fù)發(fā)和蔓延，除注意觀察自己的食欲、睡眠、體重是否有改變外還要每3個(gè)月復(fù)查肝腎功能、血沉和X線片以了解病灶愈合和病變穩(wěn)定情況。（2）頸部勿劇烈活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)下床活動(dòng)佩戴頸胸支具。保持頸椎的自然狀態(tài)，養(yǎng)成良好的坐、站、行及工作姿勢(shì)，減少頸椎間盤的慢性摩擦損傷。臥姿與頸椎健康也有很大的關(guān)系，仰臥位最佳，側(cè)臥位次之，俯臥位不可取。枕頭高度以頭部壓下后與自己的拳頭高度相等或略低，以10～15 cm為宜。重視頸椎外傷的治療，即使是頸椎的一般性損傷，挫傷、落枕，也應(yīng)積極治療。

5 總結(jié)

頸椎結(jié)核患者圍手術(shù)期執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理計(jì)劃，術(shù)前注重心理護(hù)理、食管和氣管的推移訓(xùn)練、抗結(jié)核用藥的護(hù)理、體位護(hù)理；術(shù)后密切觀察病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防各種并發(fā)癥、同時(shí)重視功能鍛煉，能使患者獲得滿意的臨床療效。

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