張引鋒，孫海燕，王英勝，劉學(xué)鵬，孫樹發(fā)，楚超，高孟亮，孫中政

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院，山東 濰坊 261053；2.中國人民解放軍第89醫(yī)院脊柱一科，山東 濰坊 261021）

經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)（Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD）治療腰椎間盤突出癥26年以來，因安全、有效、微創(chuàng)而在國內(nèi)外廣泛地得到推廣，PLDD治療前行椎間盤造影術(shù)確定“責(zé)任”椎間盤得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[1，2]，并認(rèn)為椎間盤造影陽性為PLDD治療的絕對適應(yīng)證；本研究立足于PLDD治療椎間盤造影結(jié)果不同的腰椎間盤突出癥，回顧分析兩組患者術(shù)后效果是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男25例，女33例；年齡23～50歲，平均34.3±4.7歲；病程3月～5年，平均18.4±5.9月；均為單間隙病變患者，L3-4間隙3例，L4-5間隙35例，L5-S1間隙20例，所有患者均有神經(jīng)根受壓的癥狀，經(jīng)MRI證實有椎間盤信號改變并突出，X線片證實無滑脫、不穩(wěn)等退變征象（見圖1、2）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年輕患者，不超過50歲；（2）具有下腰痛伴有下肢放射性麻木、疼痛癥狀，保守治療至少3月無效；（3）MRI證實腰椎間盤信號改變，突出小于椎管矢狀徑的1/3，無游離型者；（4）臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致；（5）PLDD前椎間盤造影陰性；

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）全身情況不適合手術(shù)，患出血性疾病、心肺功能異常或椎管內(nèi)腫瘤等病變；（2）穿刺部位或全身有感染灶或炎癥；（3）椎間盤突出鈣化；（4）腰椎管狹窄癥，黃韌帶肥厚伴或不伴有側(cè)隱窩狹窄等；（5）游離型椎間盤突出，突出髓核突破后縱韌帶；（6）椎間隙嚴(yán)重狹窄；（7）X線片證實存在小關(guān)節(jié)退變、脊柱不穩(wěn)、滑脫等。

1.3 治療方法

1.3.1 器械設(shè)備 采用意大利進(jìn)口半導(dǎo)體激光系統(tǒng)VelureS9/15，激光器為高功率980 nm半導(dǎo)體激光，功率在0.5～15W之間，發(fā)射模式分為連續(xù)式、單脈沖、重復(fù)脈沖，脈寬在10～9990毫秒之間，電源為220V交流電。術(shù)中所選功率為12W，波長為600 nm，持續(xù)及間隔時間均為1秒。發(fā)射總能量控制在300～600 J。

1.3.2 手術(shù)步驟 （1）體位：所有患者均采用健側(cè)臥位，墊高腰部，經(jīng)患側(cè)穿刺，盡量屈髖、屈膝、屈頸，使背部呈弧形，方便穿刺；（2）定位：在C型臂透視下用定位器確認(rèn)目的椎間隙，用標(biāo)記筆沿椎間隙中央做一橫行標(biāo)記線，以棘突連線為基線向患側(cè)旁開8 cm、10 cm分別作兩條縱行標(biāo)記線，使其平行于后正中線，穿刺點位于兩個交點之間，確定穿刺點后，準(zhǔn)備消毒；（3）消毒：消毒范圍包括以穿刺點為中心周圍至少15 cm皮膚，碘酒消毒消毒1遍，酒精脫碘3遍。消毒完成后，鋪無菌巾、單；（4）局麻：用10 ml注射器抽取0.5%～1%利多卡因4 ml，于標(biāo)記點刺入皮下，針與穿刺方向一致，注射局麻藥。用C型臂行腰椎側(cè)位透視下，用21 cm的18 G穿刺針回抽確認(rèn)無血、腦脊液后，邊進(jìn)針邊注射麻醉藥，直至突破小關(guān)節(jié)邊緣；（5）穿刺：用C型臂行腰椎側(cè)位透視，再次確認(rèn)目的椎間隙，穿刺針與人體水平面成45°夾角，與冠狀面成30～40°穿刺，使穿刺針位于椎間隙正中且與上下終板平行，當(dāng)觸及關(guān)節(jié)突時，稍退針并壓低針尾，向前緩慢進(jìn)針，劃過上關(guān)節(jié)突后外緣時，抬高針尾刺入椎間盤；并使針尖在側(cè)位上定位于椎體中后1/3，并與上下終板平行，正位片上定位于與棘突重合水平。（如圖4、5所示）；（6）造影：用10 ml注射器吸入造影劑泛影葡胺，拔出穿刺針針芯，注入椎間隙。按照文獻(xiàn)記載的椎間盤造影陰性的標(biāo)準(zhǔn)，我們將推注混合液3 ml或遇阻力較大（11.63 kPa），未能復(fù)制出患者癥狀，或出現(xiàn)與平時癥狀不同的腰部脹痛，并且疼痛≤4/10（VAS評分）者定義為椎間盤造影陰性[3]；其中陰性者定為A組，陽性者B組；（7）激光汽化減壓：將無菌激光導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針導(dǎo)入椎間盤，略長出針芯3～5 mm，每發(fā)送100 J能量用生理鹽水反復(fù)抽吸一次，根據(jù)患者主訴，下肢熱感或疼痛應(yīng)立即停止激光照射，并調(diào)整角度；患者自訴下肢輕松感或能量達(dá)600 J時終止照射，并反復(fù)抽吸，拔出穿刺針，壓迫針眼處5 min，無菌敷貼包扎穿刺處。術(shù)畢，做直腿抬高實驗，并詢問患者感受變化，平車送入病房。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后臥床24 h，給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，并給予甘露醇及激素減輕術(shù)后水腫，刀口疼痛給予止痛藥止痛，加強直腿抬高及挺腰抬臀功能鍛煉，戒煙酒，避免劇烈活動，2天后佩戴腰圍下地活動。囑患者1月內(nèi)勿負(fù)重活動，1月后逐步恢復(fù)日常工作，如有不適，隨時復(fù)診，不宜長期臥床，不宜行牽引、推拿等其他保守治療，以免貽誤恢復(fù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析計算t值，查得P值。A、B兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪直腿抬高角度及JOA評分采用t檢驗，直腿抬高角度及JOA下腰痛評分均無明顯差異（P＞0.05）。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間40 min（30～50 min）；術(shù)后患者平均住院天數(shù)為3天，兩組均無顯著差別；除部分患者訴穿刺處鈍痛外，無神經(jīng)根及馬尾損害、感染、硬膜外血腫、終板損害、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。（見圖4、5），術(shù)后1例復(fù)發(fā)，行開放手術(shù)處理。所有患者均得到隨訪，術(shù)后平均隨訪27.4個月（6～40個月）；術(shù)后總體即刻改善顯效率37.9%，有效率55.2%；末次隨訪總體顯效率86.2%，有效率98.3%；隨著時間的推移，PLDD有后續(xù)效應(yīng)，療效會不同程度的漸進(jìn)性好轉(zhuǎn)，可能是椎間盤的繼發(fā)性改變和回縮所致[4]。術(shù)后隨診中患者無長期臥床及其他保守治療記錄，多在1月內(nèi)自主逐步恢復(fù)日常工作。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪結(jié)果（n=58）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪結(jié)果（n=58）

直腿抬高角度（度）組別 術(shù)前 術(shù)后即刻末次隨訪 術(shù)后即刻末次隨訪A 組 31.9±4.053.8±5.977.2±5.8 17.4±1.625.2±1.2 B 組 31.8±4.149.5±7.679.1±6.4 17.5±2.025.1±1.6 t值 0.47 0.22 0.13 0.39 0.40 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 J O A（分）術(shù)前13.8±1.513.5±1.10.24＞0.05

3 討論

3.1 椎間盤造影診斷的合理性

大量研究表明，椎間盤造影陽性患者與病理變化及臨床療效有很高的一致性，椎間盤造影被認(rèn)為是診斷椎間盤源性疾患的金標(biāo)準(zhǔn)，為臨床治療提供了準(zhǔn)確依據(jù)。JOHN A[6]報道椎間盤造影陽性者按MacNab標(biāo)準(zhǔn)其療效接近100%，Grasshoff H[2]也有類似報道；迄今為止，椎間盤造影的機制尚不明確，機械壓迫和化學(xué)因子的影響被認(rèn)為是兩個主要原因。Derby R[10]報道：正常的椎間盤內(nèi)能承受約為100 P的壓力而無任何不適感，大部分病變的椎間盤能往往在壓力達(dá)到15～50 P時能復(fù)制出癥狀，說明這些病變的椎間盤對壓力敏感，部分椎間盤在15 P以下時即能復(fù)制出癥狀，這種疼痛可能是由造影劑或炎性介質(zhì)引起的。Scuderi G J[7]則在腰椎間盤突出癥患者椎間盤能檢測到了多種白介素、TNF-α、IFN-α、IFN-γ、GM-CSF、MIG等介質(zhì)，說明化學(xué)因子影響的可能性。造影的的致痛機制在文獻(xiàn)中還有報道[5]，如纖維環(huán)與突出髓核交界區(qū)長入了肉芽組織及神經(jīng)末梢，刺激性炎癥，機械性刺激神經(jīng)末梢，后縱韌帶及硬膜外炎癥等。雖然所有機制存在于每一個患者，他們的一個或兩個可能占主導(dǎo)地位產(chǎn)生疼痛。對于椎間盤造影陽性者，能復(fù)制出類似的癥狀，說明是一部分機制可以被模擬復(fù)制而不是所有。這表明少數(shù)患有椎間盤源性疾病的患者可能出現(xiàn)椎間盤造影陰性。椎間盤造影陰性，并不能完全排除椎間盤源性疾病的存在，仍不能作為椎間盤源性疾病的絕對標(biāo)準(zhǔn)[8，9]。William[10]就在其研究中表明：臨床癥狀及MRI檢查結(jié)果與椎間盤造影結(jié)果之間沒有明確的相關(guān)性。Yang Yu和Wei Liu[5]等人報道45例椎間盤造影陰性的有癥狀患者，隨機分為兩組，實驗組椎間隙注射激素，對照組只注射生理鹽水，結(jié)果實驗組療效明顯好于對照組，這更能說明在椎間盤造影陰性的椎間盤中有可能存在被我們忽視的未知病變。對有明確的腰痛伴放射痛癥狀，MRI證實有與癥狀相符的階段的腰椎間盤退行性變者，在排除其他疾病的情況下，同樣納入椎間盤源性疾病范圍，可試行PLDD治療解除患者痛苦。

我們建議把椎間盤造影作為PLDD前鑒別診斷的參考，要根據(jù)患者的個體癥狀對患者實施干預(yù)措施，而不是單純根據(jù)輔助檢查排除患者疾病的存在。椎間盤造影陰性并非排除椎間盤病變的絕對標(biāo)準(zhǔn)，PLDD作為一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，可以應(yīng)用到椎間盤造影陰性的輕度椎間盤突出患者，并且臨床證實試行可取的滿意的療效。

3.2 PLDD的原理及臨床應(yīng)用

PLDD因其療效可靠、并發(fā)癥較少而在臨床廣泛應(yīng)用。Choy提出PLDD是基于椎間盤的髓核內(nèi)含有大量水分，通過汽化減壓是水分減少而使突出椎間盤回縮達(dá)到間接減壓效果。

動物實驗及體外實驗研究均表明：在向盤內(nèi)注射過程中，椎間盤內(nèi)壓力會隨著注入液體體積的增多而急劇的升高，在盤內(nèi)壓力與之間間存在明顯的正相關(guān)（r=0.96）[12]，盤內(nèi)容積增加 1 ml將使椎間盤內(nèi)壓力增加 312 kPa（2340mmHg）[13]。Schenk B[14]做了進(jìn)一步闡述，PLDD不僅使盤內(nèi)水分減少，還是針尖周圍的蛋白質(zhì)和椎間盤組織變性，使這部分椎間盤不在吸收水分而達(dá)到長期治療的目的。

有學(xué)者比較了汽化減壓術(shù)前后PGE2和PLA2水平，證實了在術(shù)后這兩種因子都有不同程度的降低[15]；說明化學(xué)因素在PLDD前后起到了作用。除此之外，神經(jīng)傳導(dǎo)速度在PLDD術(shù)后也有加快，具體機制不明確[16]。Masato Sato[17]報道激光對椎間盤細(xì)胞的影響，提出了細(xì)胞反應(yīng)與光學(xué)、熱學(xué)之間的關(guān)系，在照射為27 J組中殘余細(xì)胞及蛋白多糖較其他組高，在54 J組中質(zhì)膜傷害較大，而在90 J組中顯著的激活蛋白多糖增多并且這種增多持續(xù)很長時間；這說明激光照射中，椎間盤除壓力降低外，還存在椎間盤組織的其他變化。由此可見，PLDD治療腰椎間盤突出癥的機制不能全部歸結(jié)為椎間盤內(nèi)壓力減小，這使得椎間盤造影中壓力因素不敏感的椎間盤行PLDD術(shù)治療成為可能；對椎間盤造影陰性患者行PLDD后好轉(zhuǎn)提供了理論支持。

圖1 為術(shù)前腰椎MRI

圖2 為術(shù)前腰椎X線側(cè)位片

圖3 為術(shù)中造影照片

圖4 為術(shù)中正位片

圖5 術(shù)中側(cè)位片

在臨床應(yīng)用方面，國內(nèi)外學(xué)者對病例的選擇有各自的觀點，可以概括為以下幾點：（1）必須有下腰痛，伴或不伴有下肢放射痛，必須參照X線片成像結(jié)果；（2）必須行保守治療至少3個月失敗者；（3）癥狀必須足夠嚴(yán)重，有行干預(yù)手術(shù)的必要；（4）必須沒有游離椎間盤組織，經(jīng)MRI證實（MRI至少有20%的游離片段不能被確認(rèn)）；（5）必須沒有不可糾正的出血性疾??；（6）必須沒有脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾?。唬?）嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎或嚴(yán)重的腰椎滑脫是PLDD的禁忌；（8）精神病，藥物依賴，嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥為禁忌；（9）Choy的經(jīng)驗是老年患者不建議PLDD[18]。

PLDD作為一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，具有安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)點，在治療腰椎間盤突出癥方面有著顯著的優(yōu)勢；椎間盤造影陽性并非其唯一適應(yīng)癥，造影陰性患者同樣可獲得滿意療效，對其治療機制有待進(jìn)一步研究。

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