易志堅，曹家樹，王茂林，溫立升，吳沖，劉樂，盧明剛

（解放軍第148醫(yī)院骨科,山東 淄博 255300）

據(jù)報道，PVP術(shù)后60%～90%的患者疼痛立刻減輕，70%～90%的患者能恢復(fù)正常功能[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）作為治療老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，其療效顯著。本文通過分析我院96例患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松伴椎體骨折的臨床資料，探討椎體再發(fā)骨折的發(fā)生機制及危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例，男24例，女72例；年齡53～81歲，平均68.3歲；入選本組的PVP手術(shù)患者需符合以下3個標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折的相應(yīng)部位有背部疼痛；（2）脊柱側(cè)位X片上椎體壓縮骨折超過15%；（3）MRI檢查證實病變節(jié)段有骨折證據(jù)并排除其他椎體骨折。入院后對患者的相關(guān)信息進行收集，包括年齡、性別、身高、用藥史及骨折的節(jié)段等。所有患者均成功完成經(jīng)皮穿刺及骨水泥注射過程，穿刺過程無明顯出血或器官損傷，術(shù)后傷口均I期愈合。術(shù)后平臥6～8 h后患者可逐步下地行走。術(shù)后患者常規(guī)選用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。所有患者均要求在術(shù)后定期復(fù)查。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn)

符合以下任何一種情況者認(rèn)為有再發(fā)椎體壓縮骨折發(fā)生：（1）癥狀性新發(fā)椎體壓縮骨折，突發(fā)腰背部疼痛或者腰背部疼痛較前加重且不能緩解，經(jīng)X線片、MRI或骨掃描證實有新發(fā)椎體骨折；（2）無癥狀性新發(fā)椎體壓縮骨折，即術(shù)后常規(guī)隨訪中無腰背部疼痛，經(jīng)X線片、MRI或骨掃描證實有新發(fā)椎體壓縮骨折。本研究共設(shè)置9項可能與再發(fā)椎體骨折相關(guān)的因素，包括年齡，性別，骨密度，初始骨折的節(jié)段，骨水泥注入量，骨水泥椎間隙滲漏，局部矢狀面后凸成角，椎體高度恢復(fù)、抗骨質(zhì)疏松治療等。將所有的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為計數(shù)資料，根據(jù)末次隨訪時有無發(fā)生再發(fā)椎體骨折分為2組：A組無再發(fā)骨折組及B組再發(fā)骨折組；將2組相關(guān)臨床因素進行統(tǒng)計學(xué)分析以篩選出與再發(fā)骨折相關(guān)的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學(xué)處理與分析，對再發(fā)骨折危險因素的篩選采用x2檢驗，對進一步篩選的因素采用Logistic回歸進行分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再發(fā)骨折情況 本組96例患者平均隨訪18個月（9～32個月），術(shù)后21例病人（21.8%）32個椎體新發(fā)骨折，其中相鄰椎體占56%（18/32），16例術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生。

2.2 危險因素篩選 根據(jù)圍手術(shù)期及隨訪中的相關(guān)因素統(tǒng)計結(jié)果顯示，骨密度、椎體高度恢復(fù)、骨水泥滲漏有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而年齡，性別，初始骨折的節(jié)段，骨水泥注入量，局部矢狀面后凸成角，抗骨質(zhì)疏松治療比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表1。將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行逐步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，骨密度，骨水泥椎間隙滲漏，椎體高度過度恢復(fù)是術(shù)后再發(fā)椎體骨折的獨立危險因素（P＜0.05），見表 2。

表1 再發(fā)骨折危險因素篩選

表2 影響PVP術(shù)后再發(fā)骨折的多因素分析

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠有效的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，通常來說，骨質(zhì)疏松的程度是影響椎體再發(fā)骨折的一個重要因素。有研究報道，PVP術(shù)后椎體骨折再發(fā)率為12%～52%不等[2]，多數(shù)發(fā)生在鄰近椎體。

我們研究發(fā)現(xiàn)再發(fā)骨折組的平均骨密度為-3.0，非再發(fā)骨折組骨密度為-2.4，兩者相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明骨質(zhì)疏松的程度是影響PVP術(shù)后再發(fā)骨折的一個重要因素。Lin[3]等研究也發(fā)現(xiàn)骨折疏松嚴(yán)重的患者，PVP術(shù)后鄰近椎體更容易再發(fā)骨折。Kim[4]等研究發(fā)現(xiàn)骨水泥的注入增加了椎體的硬度及剛度，導(dǎo)致鄰近節(jié)段應(yīng)力和應(yīng)力分布發(fā)生顯著改變，使更多的應(yīng)力傳遞到相鄰椎體，從而增加了鄰近椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險；同時，椎體骨折后脊柱矢狀面的失衡需要身體姿勢及較大背部肌肉力量來協(xié)調(diào)，背部肌力的增大將增加脊柱椎體的負荷，當(dāng)這兩種合力達到或超過椎體不斷減小的最大載荷時就會發(fā)生相鄰椎體骨折。我們的研究中約56%的椎體新發(fā)骨折發(fā)生在鄰近節(jié)段。盡管PVP能提高傷椎的剛度及硬度，但骨質(zhì)疏松本身并未改善。與強化椎相鄰的椎體，由于應(yīng)力的增加而相對薄弱，比其他部位更易發(fā)生骨折。因此PVP術(shù)后患者應(yīng)堅持抗骨質(zhì)疏松治療。

有研究表明骨水泥滲漏的患者，其椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險是非滲漏患者的4.6倍[5]。我們的結(jié)果也表明骨水泥椎間隙滲漏是椎體再發(fā)骨折的危險因素之一。其機制可能是椎間隙的骨水泥滲漏能夠?qū)е伦甸g盤的迅速退變而失去彈性，這種彈性保護的丟失使鄰近椎體失去了有效的力學(xué)緩沖保護；骨水泥強化后，終板膨脹的減少使椎間盤剛度增加，更多的應(yīng)力傳遞到鄰近椎體；從而導(dǎo)致鄰近椎體應(yīng)力負荷進一步集中。在兩者的共同作用下椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險增加。但是Al-Ali[6]等進行了一項多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)椎間盤滲漏并非是椎體再發(fā)骨折的危險因素。有研究[7]表明，從X片上觀察，PVP術(shù)后椎間盤滲漏的發(fā)生率為6.3%，在CT對照觀察下，椎間盤滲漏率為20.7%，以這兩種不同的結(jié)果分析，可產(chǎn)生截然不同的結(jié)論。目前的研究也未對滲漏到椎間隙內(nèi)的骨水泥體積及形態(tài)進行具體測量。因此在統(tǒng)一的影像學(xué)測量方法下，測量滲漏到椎間隙內(nèi)的骨水泥體積及形態(tài)，其與椎體再發(fā)骨折的關(guān)系，或許能幫助解決目前存在的臨床爭議。

椎體高度的恢復(fù)也能夠影響椎體的再發(fā)骨折。因為椎體高度恢復(fù)后，增加了鄰近椎體的應(yīng)力負荷；術(shù)后椎體高度恢復(fù)越好，說明可能的骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，且高度恢復(fù)越好，患者可能早期就進行大量活動，這也造成了易于繼發(fā)骨折[8]。Li[9]等研究也發(fā)現(xiàn)，椎體高度恢復(fù)越多，術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生率越高。椎體高度的恢復(fù)與骨水泥注射體積呈正相關(guān)。目前尚不能明確這種新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險是椎體高度恢復(fù)引起的還是骨水泥注射體積增加的繼發(fā)效應(yīng)。但椎體高度恢復(fù)至何種程度仍有待進一步的生物力學(xué)及臨床研究。

骨質(zhì)疏松的程度、骨水泥椎間隙滲漏和椎體高度的恢復(fù)是導(dǎo)致椎體成形術(shù)后產(chǎn)生再發(fā)骨折的危險。因此在手術(shù)治療的同時，應(yīng)評估患者骨質(zhì)疏松的程度，術(shù)中避免骨水泥滲漏及椎體高度的過度恢復(fù)，術(shù)后積極進行抗骨質(zhì)疏松治療和適度功能鍛煉，佩戴支具避免過度運動，從而控制椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險。

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