房傳武 ，郭濤 ，王曉宏 ，郭棟梁

（1.合肥市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥；2.武警安徽總隊(duì)醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230041）

腰椎間盤(pán)突出癥傳統(tǒng)手術(shù)治療上切口長(zhǎng)，損傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)并發(fā)癥。該研究主要是對(duì)比兩種手術(shù)方法，后路椎間盤(pán)鏡和微創(chuàng)小切口治療腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)療效。我們采用微創(chuàng)小切口手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥58例，經(jīng)椎板間隙入路顯微椎間盤(pán)鏡（Microendoscopic Dis-cectomy，MED）下手術(shù)治療56例，本文就兩種治療方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)及近期療效進(jìn)行比較，為臨床選擇術(shù)式提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組114例，男62例；女52例，年齡15～69歲，平均44.2歲；病程2個(gè)月～26年，平均5.2年；所有病人均常規(guī)攝腰椎正側(cè)位片、CT檢查，36例病人行MRI檢查，5例病人行椎管造影，無(wú)腰椎弓根不連，腰椎滑脫等腰椎不穩(wěn)情況。

1.2 治療方法

1.2.1 MED手術(shù)方法 硬膜外麻醉成功后，俯臥位，腹部懸空。依據(jù)腰椎片及CT片，體表定位、作標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾。在病變間隙正中線旁0.5～1.0 cm標(biāo)記處作約2.0 cm縱形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜，術(shù)者插入導(dǎo)針或用食指探查確定病變間隙，依次插入各級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠芗巴ǖ拦?，固定于自由臂上。按接攝像系統(tǒng)。清除黃韌帶表面軟組織，顯露上位椎板下半部及黃韌帶，自黃韌帶邊緣椎板下分離，咬除部分椎板，“＋”字形切開(kāi)黃韌帶，并予以咬除，顯露硬膜囊，沿硬膜囊外側(cè)探查神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤將其輕輕牽向內(nèi)側(cè)，顯露突出椎間盤(pán)。粘膜刀于纖維環(huán)上作“＋”字形切口，擴(kuò)大，用不同型號(hào)的髓核鉗取出髓核。對(duì)錐體后緣增生的骨贅、后縱韌帶或纖維環(huán)鈣化的部分，可先用小骨刀鑿開(kāi)，用髓核鉗取出。然后用椎板咬骨鉗咬除側(cè)隱窩內(nèi)肥厚的黃韌帶和椎體后緣增生部分，咬除關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚的骨質(zhì)，沿神經(jīng)根走向潛行擴(kuò)大神經(jīng)根管，以達(dá)到神經(jīng)根徹底減壓。沖洗術(shù)野、止血、清點(diǎn)物品，探查神經(jīng)根壓迫解除，神經(jīng)根減壓標(biāo)準(zhǔn)是[1]：因受壓而變扁或彎曲的神經(jīng)根在減壓后恢復(fù)常態(tài)；神經(jīng)根松弛，活動(dòng)度達(dá)10 mm；神經(jīng)根觸痛和牽拉痛明顯減輕；神經(jīng)根色澤由灰暗轉(zhuǎn)為白色并可見(jiàn)光澤，伴行的曲張靜脈也隨之恢復(fù)。拔除通道管，置橡皮引流條，縫合切口。

1.2.2 微創(chuàng)小切口手術(shù)方法 同樣定位后，以定位針為中心縱形切開(kāi)皮膚 3～4 cm，切開(kāi)腰背筋膜，用骨膜剝離子沿棘突剝離椎板下緣及椎板間隙骶棘肌。用自制小直角椎板拉鉤插入切口中，將骶棘肌牽拉向外側(cè)，將拉鉤的尖頭插于關(guān)節(jié)突的上緣并加以固定，切除增厚的椎板，黃韌帶和增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突，保護(hù)或牽開(kāi)硬膜及神經(jīng)根，切除突出椎間盤(pán)和椎體后緣骨贅，松解神經(jīng)根，從而達(dá)到中央管、神經(jīng)根管減壓和神經(jīng)根松解的目的。術(shù)后放置引流皮片1根。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組方法的臨床治療效果，根據(jù) Nakai[1]的評(píng)級(jí)分為優(yōu)良中差4個(gè)級(jí)別，對(duì)患者進(jìn)行6～18月的隨訪跟蹤。優(yōu)：患者的臨床癥狀得到完全改善，能恢復(fù)工作能力；良：患者的臨床癥狀基本恢復(fù)，但在進(jìn)行操勞工作后腰部會(huì)出現(xiàn)一定的酸痛和下肢的癥狀；中：患者臨床癥狀得到改善，但有遺留癥如輕度的腰痛或是下肢的癥狀，對(duì)患者的生活和工作有一定的影響；差：患者臨床癥狀沒(méi)有明顯改善，工作能力不能恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)卡方檢驗(yàn)分析2組有效率，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者臨床治療總有效率的比較

3 討論

Asano[2]研究表明，脊柱后部結(jié)構(gòu)一旦破壞，可導(dǎo)致下腰部手術(shù)失敗綜合癥（Failed Back Surgery Syndrome，F(xiàn)BSS）。Lawson[3]報(bào)道半椎板、全椎板切除術(shù)后大量手術(shù)瘢痕卡壓脊髓或神經(jīng)根，發(fā)生醫(yī)源性椎管狹窄或術(shù)后腰腿痛，嚴(yán)重者因全椎板切除出現(xiàn)腰椎滑脫，甚至導(dǎo)致癱瘓。椎板切除術(shù)后出現(xiàn)的硬膜外瘢痕粘連及硬膜周?chē)w維化使硬膜及神經(jīng)根產(chǎn)生粘連、壓迫、神經(jīng)根營(yíng)養(yǎng)障礙及活動(dòng)受限往往是下腰椎手術(shù)失敗綜合征重要原因之一。椎間盤(pán)鏡髓核摘除手術(shù)及微創(chuàng)小切口髓核摘除手術(shù)對(duì)骶棘肌進(jìn)行小范圍的剝離，保證棘突韌帶和棘上韌帶的良好。在椎板開(kāi)窗較小，保證腰椎穩(wěn)定性受到較小的破壞[4]。

3.1 MED髓核摘除術(shù) 椎間盤(pán)手術(shù)從全椎板切除到半椎板切除，至開(kāi)窗手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的MED手術(shù)，越來(lái)越傾向于微創(chuàng)化。MED是脊柱外科新的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，脊柱后部穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)損傷小，出血少，通過(guò)圖像清晰圖像操作，相對(duì)更加安全，圖像經(jīng)過(guò)放大，且自由臂靈活，可將工作通道管定于任何位置，可以達(dá)到神經(jīng)根徹底減壓，術(shù)后恢復(fù)快，而得到越來(lái)越多同道的認(rèn)可[5，6]。尤其是對(duì)脊柱后部破壞小，是治療青少年腰椎間盤(pán)突出癥的良好辦法[7]。后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)人路完好地保留了肌肉在棘突側(cè)方的附著點(diǎn)，也保留了其在椎板的大部附著點(diǎn)。使術(shù)后脊柱兩側(cè)肌力基本可保持平衡，避免了椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位而產(chǎn)生腰痛癥狀[8]。有人[9，10]進(jìn)行了術(shù)后 MRI及CT掃描的評(píng)價(jià)，對(duì)比了減壓術(shù)前術(shù)后的硬膜囊橫截面積，發(fā)現(xiàn) ME術(shù)后面積明顯增加。該組還同時(shí)通過(guò)術(shù)后 CT掃描對(duì)比了小關(guān)節(jié)的切除，發(fā)現(xiàn)同側(cè)小關(guān)節(jié)的冠狀徑較對(duì)側(cè)沒(méi)有明顯減小。椎間盤(pán)鏡適應(yīng)證廣，從早期治療單純的腰椎間盤(pán)突出癥，發(fā)展到治療多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥及腰椎間盤(pán)突出合并有黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄以及中央型椎間盤(pán)突出、極外側(cè)型椎間盤(pán)突出等。近年來(lái)，在MED基礎(chǔ)上發(fā)展的X-Tube、X-TubeⅡ等，將以往只有在開(kāi)放手術(shù)才能完成如腰椎滑脫等，在鏡下進(jìn)行復(fù)位、固定、植骨、融合。隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，MED的治療已經(jīng)擴(kuò)展到頸椎的范圍，如脊髓型頸椎病。

3.2 微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù) 微創(chuàng)小切口椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)是介于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與MED手術(shù)之間的有限化手術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證較廣，可應(yīng)用于各種類(lèi)型的單節(jié)段LDH患者。對(duì)伴有椎板增厚、小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚嚴(yán)重，側(cè)隱窩狹窄嚴(yán)重者，MED通道管有時(shí)會(huì)影響手術(shù)視野，限制減壓范圍，在這種情況下，我們不用通道管，應(yīng)用冷光源及特制的微創(chuàng)手術(shù)器械，可以潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩，必要時(shí)可咬除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，擴(kuò)大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根得以充分減壓。

3.3 MED與微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù) MED與微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù)相比較，其優(yōu)點(diǎn)在于[10]：（1）MED由于切口小，組織創(chuàng)傷少，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，而微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù)后恢復(fù)相對(duì)緩慢。多數(shù)MED手術(shù)患者能夠在術(shù)后3天出院，其平均住院時(shí)間明顯低于微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù)患者；（2）由于MED手術(shù)入路是通過(guò)導(dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)張進(jìn)入，鈍性分離肌肉，不破壞肌肉的附著，從而保證了肌纖維的相對(duì)完整性，肌肉損傷愈合快，能迅速重建新的平衡，達(dá)到維持脊柱的穩(wěn)定性，并且術(shù)中僅咬除少量椎板骨質(zhì)，不會(huì)造成脊柱局部結(jié)構(gòu)失穩(wěn)。故與小切口椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)相比更具有優(yōu)勢(shì)。

MED與微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù)相比較缺點(diǎn)在于：（1）MED是在1.8cm 的工作通道內(nèi)操作，缺乏周?chē)曇?，?duì)術(shù)者的熟練操作程度相關(guān)，決定了其適應(yīng)證比較局限[11]。Jhala等[12]認(rèn)為MED是安全有效的手術(shù)，但此項(xiàng)技術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，需專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)；（2）手術(shù)適應(yīng)證：并不是所有腰椎間盤(pán)突出癥均可采用MED，而要根據(jù)其實(shí)際病情選擇手術(shù)方式。張亞?wèn)|[13]認(rèn)為其適應(yīng)癥為：?jiǎn)伍g隙突出、脫出和椎管內(nèi)游離為最佳適應(yīng)癥；中央型腰椎間盤(pán)突出及腰椎間盤(pán)突出合并局限性椎管狹窄或后縱韌帶鈣化為相對(duì)適應(yīng)。我們認(rèn)為對(duì)游離型患者，雙側(cè)均有數(shù)塊碎塊，且碎塊遠(yuǎn)離椎間隙平面的患者，MED手術(shù)視野較小，較難取除干凈，宜采用小切口椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)；（3）怒張的椎管靜脈叢損傷出血是手術(shù)能否順利完成的另一個(gè)因素，有報(bào)道稱(chēng)因?yàn)樾g(shù)野出血致使手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，被迫改用小切口切開(kāi)手術(shù)[14]。

通過(guò)對(duì)兩組治療效果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，MED和微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥均能取得令人滿意的治療效果，但MED相對(duì)創(chuàng)傷更小，出血更少，患者更容易接受，而且，隨著MED技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)器械更加完善，在鏡下可以進(jìn)行復(fù)位、固定、植骨、融合，將會(huì)發(fā)展為脊柱外科一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)技術(shù)。

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