吉林大學(xué)第一醫(yī)院乳腺外科（吉林 長(zhǎng)春130021） 薛 麗，畢麗榮，宋 東，于凌云，高 娜

1 臨床資料

患者，女性，55歲。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物3個(gè)月并迅速增大入院。查體：左乳外上象限可觸及一大小約5.5cm×5.0cm的腫物，質(zhì)硬，界不清，形態(tài)不規(guī)則，腫物表面不光滑，活動(dòng)度差。雙側(cè)腋下及鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)。彩超：左乳外上象限可見大小為4.64cm×2.59cm囊實(shí)混合性回聲團(tuán)塊，界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)有鈣化。左側(cè)腋下可見大小為1.34cm×0.67cm的淋巴結(jié)。鉬靶：左乳外上象限可見一稍高密度腫物影，大小約5.5cm×4.5cm，界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)可見不規(guī)則鈣化斑片。入院后診斷：左側(cè)乳腺癌Ⅱ期（T3N0M0）。于局麻下行腫物穿刺活檢，病理結(jié)果：左乳上皮/間葉混合型化生性癌，部分為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，部分為高級(jí)別骨肉瘤成分；免疫組織化學(xué)：ER（－），PR（－），Her-2（－），Ki-67（＋60%）。考慮該患者腫瘤體積較大及免疫組織化學(xué)結(jié)果，給予新輔助化療：TC方案（環(huán)磷酰胺500mg·m－2，紫杉醇175mg·m－2）1次，1個(gè)月后行乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：左側(cè)乳腺上皮/間葉混合性化生性癌，部分為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 MBNG：3級(jí)，腫瘤近70%區(qū)域?yàn)槿饬鰳臃只瘏^(qū)域，可見到大量腫瘤性新生骨樣組織及骨組織形成，瘤細(xì)胞大小不一，異型性較顯著，染色質(zhì)豐富，呈粗顆粒樣，易見病理性核分裂；瘤組織分化較差，為高級(jí)別骨肉瘤；肉瘤區(qū)邊緣可見到巢狀、條索狀排列的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌成分及導(dǎo)管原位癌成分；腋下脂肪中淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/13）。Miller和Payne分級(jí)：3級(jí)。免疫組織化學(xué)：ER（－），PR（－），Her-2（－），Ki-67（＋30%），34βE12（＋），CK5/6（＋），P63（＋），calponin（＋）。

2 討 論

乳腺癌肉瘤是一種罕見的侵襲性腫瘤，目前新的乳腺癌分類均將癌肉瘤劃入乳腺化生性癌中的上皮/間葉混合性化生性癌中，并明確指出只有上皮和間葉成分均為惡性，才稱為癌肉瘤。有明確病理診斷的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴骨肉瘤的乳腺癌肉瘤更是罕見，國(guó)內(nèi)外亦極少見病例報(bào)告。本例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴骨肉瘤的診斷在常規(guī)的體格檢查方面沒有明顯特異性，超聲圖像中可見病灶與周圍正常腺體分界欠清，但似可見部分包膜，內(nèi)部可見低、中、強(qiáng)回聲帶，可見鈣化，與其他常見乳腺惡性腫瘤如單純浸潤(rùn)導(dǎo)管癌聲像表現(xiàn)有明顯不同，反而與乳腺良性腫瘤如葉狀腫瘤等類似，但其形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，腫塊內(nèi)部及周邊的血流信號(hào)較豐富。鉬靶上亦可見斑片狀不規(guī)則鈣化，其與乳腺導(dǎo)管癌典型的簇狀針尖樣點(diǎn)狀鈣化有明顯差異，且與乳腺纖維瘤內(nèi)的良性爆米花樣粗大鈣化也有所不同。由此可見，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴骨肉瘤在彩超及鉬靶表現(xiàn)上均有特異性，可作為術(shù)前診斷的重要提示。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴骨肉瘤是由惡性上皮組織及惡性非上皮組織2種成分混合組成，惡性程度相對(duì)較高。本病例鏡下特點(diǎn)：腫瘤近70%區(qū)域?yàn)槿饬鰳臃只瘏^(qū)域，為高級(jí)別骨肉瘤，邊緣可見到巢狀、條索狀排列的高分化浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌成分及導(dǎo)管原位癌成分。

目前由于乳腺癌肉瘤十分少見，伴骨肉瘤者更是罕見，一旦確診，宜行根治性手術(shù)或改良根治性手術(shù)，術(shù)后輔以化療及放射治療，其臨床分期及早期、徹底治療是影響預(yù)后的主要因素。本例為三陰性[ER（－），PR（－），Her-2（－）]乳腺癌伴骨肉瘤，惡性度更高，由于瘤體較大且骨肉瘤主要為血行轉(zhuǎn)移，故給予新輔助化療一次后行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)前評(píng)估，經(jīng)過僅1個(gè)療程的化療，腫瘤體積縮小約1/2，根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST，1.1版）為部分緩解。且Ki-67由化療前60%降為30%，Miller和Payne分級(jí)：3級(jí)，說明化療有效。術(shù)后因患者自身因素，未進(jìn)行任何治療，現(xiàn)隨訪10個(gè)月無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。綜上所述，由于乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴骨肉瘤者極為罕見，因此有關(guān)其臨床及預(yù)后的信息有限，至今尚無系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析資料。本文作者認(rèn)為：從影像學(xué)特點(diǎn)的細(xì)致觀察可以為術(shù)前診斷提供線索，開拓思路。在治療上應(yīng)根據(jù)癌的不同分型的特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化治療，以改善預(yù)后。