邱 實(shí)，田洪陽

精索靜脈曲張是指由于精索靜脈回流受阻或瓣膜功能失效引起血液反流等因素導(dǎo)致精索靜脈的伸長、擴(kuò)張及迂曲，以左側(cè)發(fā)病為主，青壯年常見，也是引起男性不育的常見病?；鶎硬筷?duì)官兵精索靜脈曲張發(fā)病率較普通青年高，官兵的身心健康受到了不同程度影響，因此，部隊(duì)官兵精索靜脈曲張更應(yīng)引起重視?，F(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)部隊(duì)官兵精索靜脈曲張發(fā)病情況綜述如下。

1 發(fā)病概況

有研究報(bào)道青壯年男性精索靜脈曲張發(fā)病率為10%～15%［1］。在青少年中，精索靜脈曲張的患病率與年齡顯著相關(guān)。Saleh等［2］共檢查1200名青少年，總患病率為5．6%(67/1200)，其中 ＜6歲組為0．2%(1/420)，7～12 歲組為 6．1%(22/360)，13～19 歲組為10．5%(44/420)。國內(nèi)梁朝朝等［3］調(diào)查5172名青少年，總患病率為19．8%，其中7～10歲組為2．4%，11～14 歲組為 16．5%，15～18 歲組為20．6%，19～22歲組為27．3%。說明伴隨著青春期生理變化，如睪丸的生長、睪丸血流的增加及活動(dòng)量明顯增加，可能誘發(fā)青春期精索靜脈曲張的形成，隨著年齡增長，精索靜脈曲張發(fā)病率升高。

部隊(duì)官兵是經(jīng)過體檢篩選的身體合格人員，剔除了臨床型精索靜脈曲張。某部對(duì)1996年1658名新兵重新普查，共查出輕中度精索靜脈曲張6例，患病率0．36%［4］。隨著兵齡增加，精索靜脈曲張發(fā)生率顯逐年上升趨勢(shì)。徐軍紅等［5］對(duì)某部戰(zhàn)士進(jìn)行調(diào)研，900例男性，年齡18～25歲，其中兵齡＜1年430例，＞1年470例。檢出精索靜脈曲張86例，其中I級(jí)22 例，占25．6%;Ⅱ級(jí)37 例，占43．0%;Ⅲ級(jí)27例，占31．4%。兵齡＞1年組精索靜脈曲張發(fā)生率顯著高于兵齡＜1年組。

由于先天性解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)，精索靜脈曲張以左側(cè)發(fā)病為主，長期站立、行走、勞累、久蹲久坐等因素均能誘導(dǎo)和促使精索靜脈曲張的發(fā)生及發(fā)展［6］。因?yàn)樘厥獾纳詈陀?xùn)練環(huán)境，部隊(duì)官兵過久站立、持續(xù)大運(yùn)動(dòng)量奔跑、日積月累的訓(xùn)練、長期負(fù)重等因素增加腹腔內(nèi)壓力，影響精索靜脈回流，甚至導(dǎo)致靜脈血回流，引起精索靜脈曲張或使已有的靜脈曲張加重。特別是很多隱性即亞臨床型精索靜脈曲張青年患者入伍后經(jīng)過嚴(yán)格緊張的訓(xùn)練，逐漸發(fā)展為臨床型精索靜脈曲張，出現(xiàn)臨床癥狀。因此，需要在入伍體檢中增加檢查方法，剔除亞臨床型精索靜脈曲張，降低部隊(duì)官兵精索靜脈曲張發(fā)病率，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。

2 診斷方法

2.1 一般檢查 精索靜脈曲張通常是無癥狀的，偶爾會(huì)有陰囊墜脹感或睪丸鈍痛不適，因此診斷依賴于常規(guī)查體。受檢者應(yīng)在溫暖的房間內(nèi)取站立位，使陰囊充分松弛。目前通用的診斷標(biāo)準(zhǔn):輕度(Ⅰ度):陰囊根部無靜脈曲張團(tuán)塊，Valsalva試驗(yàn)可觸及較少的靜脈團(tuán);中度(Ⅱ度):陰囊根部能觸及靜脈曲張團(tuán)，但外觀看不到。Valsalva試驗(yàn)靜脈團(tuán)塊增大，外觀血管顯露;重度(Ⅲ度):曲張靜脈團(tuán)塊明顯易見［7］。

2.2 醫(yī)技檢查 普通查體具有很大的主觀性，因此，許多客觀的檢查方法被用來輔助診斷精索靜脈曲張。理想的客觀檢查應(yīng)該是快速、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確、無創(chuàng)和無風(fēng)險(xiǎn)，常用的有靜脈造影、超聲、接觸性熱成像條等方法［8］。

彩色多普勒血流顯像(CDFI)是診斷精索靜脈曲張最有效的方法之一。有較具體的量化指標(biāo)，可測(cè)量精索靜脈管徑，檢出有無血液反流、反流速度及持續(xù)時(shí)間，避免或減少了人為干擾因素，客觀性較強(qiáng)，重復(fù)性好，檢查結(jié)果準(zhǔn)確性高，是目前影像學(xué)首選的檢查方法。許春梅等［9］將精索靜脈曲張CDFI診斷結(jié)果與手術(shù)比較，符合率達(dá)100%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)超聲觀測(cè)到精索靜脈迂曲，且平靜呼吸時(shí)內(nèi)徑≥2 mm和(或)Valsalva試驗(yàn)時(shí)內(nèi)徑≥3 mm，即可診斷精索靜脈曲張［10］。也有學(xué)者認(rèn)為，若將內(nèi)徑＞3 mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分亞臨床型精索靜脈曲張將漏診，因此提出內(nèi)徑≥1．8 mm作為診斷精索靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)［11］。

王潔等［12］調(diào)查某武警總隊(duì)1569名新戰(zhàn)士，平均20歲，征兵入伍體檢均未發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，也無臨床癥狀，通過CDFI檢查跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)左側(cè)精索靜脈內(nèi)徑 ＞2．0 mm 者228例(14．53%)，其中CDFI發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)不同程度反流者163例(10.39%)，均無明顯臨床癥狀。1年后復(fù)查，左側(cè)精索靜脈內(nèi)徑 ＞2．0 cm 者379例(24．16%)，靜脈內(nèi)不同程度反流者203例(12．94%)，出現(xiàn)臨床癥狀84例，手術(shù)治療68例。因此CDFI對(duì)部隊(duì)官兵精索靜脈曲張的診斷和隨訪有著重要的價(jià)值，如果在征兵過程中引入精索靜脈曲張超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以大大降低部隊(duì)精索靜脈曲張發(fā)病率。

3 危害

早在19世紀(jì)，有研究者就提出精索靜脈曲張可能導(dǎo)致男性不育。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，在成年男性大約40%的原發(fā)性不育及80%的繼發(fā)性不育者均患精索靜脈曲張［13］。目前精索靜脈曲張?jiān)斐刹挥呀?jīng)為世界公認(rèn)，但造成不育的機(jī)制尚未完全明確。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，睪丸溫度升高、內(nèi)分泌激素水平改變、睪丸血液逆流淤滯、毒素和代謝產(chǎn)物中毒等綜合的病理生理學(xué)變化可能最終導(dǎo)致生殖細(xì)胞凋亡，睪丸生精細(xì)胞減少，睪丸生長停滯、萎縮而致不育［14-15］。

精索靜脈曲張表現(xiàn)為患側(cè)陰囊有墜脹、隱痛感，站立或行走過久癥狀加重，有時(shí)疼痛感可放射至下腹部及大腿根部，患側(cè)陰囊較健側(cè)低垂，陰囊根部表面可見迂曲擴(kuò)張呈蚯蚓狀靜脈團(tuán)，平臥位曲張靜脈消失，臥床休息后癥狀可消失。精索靜脈曲張引起的陰囊及下腹墜痛一定程度上影響了部隊(duì)官兵的身心健康，給患者帶來了一定的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)部隊(duì)正常的工作產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。某部隊(duì)醫(yī)院2002—2004年收住的部隊(duì)患者中，因中度以上精索靜脈曲張入住的患者占部隊(duì)病員總數(shù)的8．7%［16］。徐軍紅等［17］探討患有精索靜脈曲張官兵精索靜脈曲張程度對(duì)精液參數(shù)及性激素水平的影響，發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張程度越重，對(duì)精液參數(shù)的影響程度越大，從而影響生育。精索靜脈曲張是部隊(duì)各類常見疾病中較多發(fā)的一種，是造成非戰(zhàn)斗減員的重要原因之一。

4 預(yù)防和治療

由于征兵體檢未采納CDFI精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，很多亞臨床型或隱匿型精索靜脈曲張青年患者入伍后經(jīng)過高負(fù)荷訓(xùn)練，發(fā)展成為臨床型精索靜脈曲張，影響戰(zhàn)斗力。因此，在部隊(duì)特殊環(huán)境下如何預(yù)防精索靜脈曲張是迫切需要解決的問題，有研究者總結(jié)了幾點(diǎn)預(yù)防措施［18］:①加強(qiáng)部隊(duì)官兵生理衛(wèi)生教育工作，認(rèn)識(shí)精索靜脈曲張有關(guān)知識(shí)，解除心理負(fù)擔(dān);②戰(zhàn)士穿著的內(nèi)褲應(yīng)為松緊適度的棉質(zhì)材料，既有利于散熱和吸汗，降低陰囊局部溫度，又能減輕劇烈活動(dòng)時(shí)重力作用對(duì)靜脈回流的影響;③在不影響官兵完成各項(xiàng)任務(wù)的情況下勞逸結(jié)合，合理安排訓(xùn)練，避免過長時(shí)間站立、奔跑、負(fù)重;④官兵如出現(xiàn)活動(dòng)后陰囊墜脹不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在隊(duì)醫(yī)或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

治療原則:無癥狀或癥狀較輕微者可保守治療，如避免久站、穿合體彈力內(nèi)褲或用陰囊拖帶等［19］;癥狀較重或精子數(shù)量和質(zhì)量異常不育者可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)方式主要有4種:經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)，經(jīng)后腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)［20］。盛旭俊等［21］總結(jié)探討精索靜脈曲張手術(shù)治療方法，認(rèn)為經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎精索靜脈是單側(cè)精索靜脈曲張的首選術(shù)式。謝留定等［22］比較經(jīng)皮小切口腹膜后精索血管高位集束結(jié)扎術(shù)和經(jīng)皮小切口腹膜后單純精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的臨床療效，2種術(shù)式均有明顯臨床療效，但腹膜后血管高位集束結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，且操作簡單?；鶎硬筷?duì)醫(yī)院主要采用經(jīng)腹股溝和經(jīng)后腹膜精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。王曉東比較這兩種手術(shù)方式，認(rèn)為經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)簡單、安全、療效好、并發(fā)癥少，漏扎復(fù)發(fā)罕見，不破壞腹股溝等結(jié)構(gòu)，是治療精索靜脈曲張的良好術(shù)式［23］。夏敬武等［18］2001 年 12 月—2010年12月在基層衛(wèi)生隊(duì)完成原發(fā)性精索靜脈曲張手術(shù)1117例，均采用腹膜后高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后療效滿意，主要并發(fā)癥包括陰囊水腫58例(5．2%)、急性睪丸或附睪炎39例(3．5%)、睪丸鞘膜積液15例(1．3%)，術(shù)后復(fù)發(fā)32例(2．9%)。近年腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已十分普及，有些醫(yī)院進(jìn)一步開展單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張，療效理想［24］。腹腔鏡手術(shù)視野清、創(chuàng)傷小，可避免漏扎精索內(nèi)靜脈和誤扎睪丸動(dòng)脈［25］。但腹腔鏡手術(shù)需要全麻和相應(yīng)設(shè)備，治療費(fèi)用昂貴，熟練掌握腹腔鏡需要較長時(shí)間學(xué)習(xí)，不適于在基層部隊(duì)推廣。

總之，精索靜脈曲張?jiān)诓筷?duì)發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響官兵的身心健康，強(qiáng)調(diào)預(yù)防、治療的同時(shí)，更要在源頭上剔除亞臨床型精索靜脈曲張患者入伍，降低基層部隊(duì)精索靜脈曲張發(fā)病率，減少非戰(zhàn)斗減員，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。

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