彭 程，王曉丹，王玉慧，朱 軍，李宏剛

2011年1 月筆者所在醫(yī)院參與組建了第11批赴利比里亞維和醫(yī)療分隊，負責任務區(qū)二級醫(yī)院保障范圍內(nèi)的維和官兵和聯(lián)合國官員的醫(yī)療保障任務，在緊急或特殊情況下也向任務區(qū)內(nèi)的地方群眾提供醫(yī)療救助。抗菌藥物的使用與管理是維和二級醫(yī)院藥學工作的重點內(nèi)容，與國內(nèi)使用情況有所不同［1］。鑒于任務區(qū)瘧疾為高發(fā)?。?］，以及可能存在的獲得性人類免疫缺陷病毒(HIV)職業(yè)暴露等危險性，筆者將抗瘧藥、抗病毒藥的使用也納入了該項管理之中?，F(xiàn)將任務期內(nèi)某維和二級醫(yī)院抗感染藥物的使用情況進行分析和總結，以了解維和任務區(qū)抗感染藥物的使用狀況，使抗感染藥物的管理工作具有傳承性。

1 資料與方法

1.1 資料來源 匯總筆者所在維和醫(yī)療分隊在任務區(qū)內(nèi)組建的二級醫(yī)院在2011年1月—2012年7月任務期內(nèi)的抗感染藥物的使用情況，包括抗菌藥物、抗厭氧菌藥物、抗結核藥物、抗真菌藥物、抗瘧藥物、抗病毒藥物、驅(qū)蟲藥物七大類46個品種。使用自行研發(fā)的“維和二級醫(yī)院管理系統(tǒng)”軟件進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法 采用WHO推薦的“限定日劑量(defineddaily dose，DDD)”的方法作為藥物利用研究的測量單位。其中DDD值的確定參照《新編藥物學》(第16版)及藥品說明書，取中間劑量值，計算用藥頻度(DDDs)，DDDs=總用藥量/該藥的DDD。同時應用藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)來判斷用藥的合理性，DUI=DDDs/用藥天數(shù)，DUI越接近于1越為合理［3］。

2 結果

2.1 DDDs排序 DDDs排序前10位的藥品為:頭孢氨芐片、阿莫西林膠囊、諾氟沙星膠囊、羅紅霉素膠囊、青霉素V鉀片、甲硝唑片、復方雙氫青蒿素片、注射用青霉素鈉、復方磷酸萘酚喹片、注射用頭孢唑林鈉。主要為青霉素類、一代頭孢、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、抗瘧藥、抗厭氧菌藥，用藥級別較低，用藥總量較少。見表1。

表1 某維和二級醫(yī)院抗感染藥物品種及使用情況分析

2.2 DUI46個品種的抗感染藥物中，有2個品種的 DUI為0．8～0．9，占4．3%，為阿莫西林片和硫酸慶大霉素注射液;DUI為0．9～1．1的有29個品種，占63．0%;5 個品種的 DUI為1．1～1．2，占10．9%，分別是注射用青霉素鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用阿奇霉素、異煙肼片、鹽酸乙胺丁醇片。

3 討論

3.1 藥物應用概況 從DDDs排序情況可見，在同類藥品中使用量較大的均為低線級藥品。在總體比較中，抗瘧藥用量大反映了當?shù)丶膊∽V特色，抗結核藥用量偏大是因為該病治療特征是需長期用藥。另外，抗厭氧菌藥物使用量也偏大，原因是二級醫(yī)院保障范圍內(nèi)的各國維和人員較重視口腔衛(wèi)生保健，牙科疾病就診率非常高。從藥品的DDDs值可以看出，抗感染藥物使用量并不大，主要原因一是維和二級醫(yī)院保障對象為700～800人，人數(shù)較少;二是嚴格控制管理抗感染藥物使用的結果，最大限度防止濫用和浪費，也防止了耐藥菌的產(chǎn)生。

從各個藥物品種的DUI來看，絕大部分品種都非常接近1，說明劑量使用合理。抗感染藥物消耗金額(2．70萬元)占藥品總消耗總額(25．32萬元)的10．66%，所占比例較低，也證明了抗感染藥物濫用情況沒有或較少發(fā)生。此外，部分品種雖有備藥但未使用。由于參加維和任務所攜醫(yī)療物資為一次性帶至任務區(qū)，所以力求充分估計可能發(fā)生的傷情病情，籌備充足的藥品品種和數(shù)量。

3.2 抗感染藥物管理及監(jiān)測

3.2.1 管理:醫(yī)療分隊赴任務區(qū)前的藥學管理工作由分隊藥劑師具體實施，其中對抗感染藥物進行專項管理，制定管理措施［4-5］:嚴格限制了抗感染藥物品種并進行線級管理;規(guī)定門診使用抗菌藥物以5～7 d用量為原則，聯(lián)合應用抗菌藥物應嚴格掌握指征，同時應有組長醫(yī)師簽字;對圍術期用藥嚴格管理［6］;部分抗菌藥的使用限制適應證，如芐星青霉素為長效青霉素，根據(jù)任務區(qū)可能存在的情況和疾病譜，為特殊感染情況準備，其適應證僅限于梅毒;多西環(huán)素也是為防止任務區(qū)衛(wèi)生條件差而可發(fā)生的傳染性疾病的流行而準備，限用于斑疹傷寒、霍亂等疾病。

3.2.2 監(jiān)測:如果在任務區(qū)發(fā)生抗菌藥物濫用的現(xiàn)象，可能造成耐藥菌增多，發(fā)生耐藥菌感染流行，對于醫(yī)療資源有限的非洲任務區(qū)來講，是否能夠有效控制和治療耐藥菌感染是個極其嚴峻的問題。具體做法:①定期對抗菌藥物使用情況進行總結，上報隊部，由醫(yī)療官在每周大交班時進行講評。②對抗菌藥物使用情況進行實時監(jiān)測。門診處方和住院患者藥品請領單均需注明患者診斷、藥物劑量、用法等信息，藥師收到處方后立即審查，發(fā)現(xiàn)問題及時與經(jīng)治醫(yī)師交流。任務期內(nèi)藥師對住院患者的抗感染藥物監(jiān)測率達到100%，特別注重圍術期抗感染藥物的使用;對門診患者抗感染藥物監(jiān)測重點為發(fā)熱、腹瀉和瘧疾患者。③加強抗感染藥物不良反應的監(jiān)測［7］。

3.3 抗病毒藥、抗瘧藥和其他與感染相關藥物的使用 除了抗菌藥物外，由于任務區(qū)的特殊情況，把抗病毒藥物和抗瘧藥也納入抗感染藥物管理中。首先，在執(zhí)行任務前了解到，任務區(qū)曾發(fā)生流感大規(guī)模流行的情況;其次，由于不同國家的生活習慣不同，比如巴基斯坦部隊維和官兵有手抓飯的習慣，出現(xiàn)過營區(qū)內(nèi)戊肝流行的情況;又由于非洲國家HIV感染率高，醫(yī)療操作中有發(fā)生職業(yè)暴露的可能性。因此，攜帶了有關的抗病毒藥物及輔助治療藥物［8］。對這類藥物的管理較嚴格，以杜絕濫用。一方面藥品攜帶數(shù)量有限，為保證出現(xiàn)特殊情況時治療藥物充足，所以不能隨意使用;另一方面，這類藥物價格昂貴，在當?shù)貙儆谙∪彼幤?，要防止藥品外流非法使用。如用于HIV職業(yè)暴露后的反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑齊多拉米雙夫定片的使用，隊里有嚴格的規(guī)定，如發(fā)生職業(yè)暴露，第一時間向隊部匯報，隊部立即組織調(diào)查，在最短時間內(nèi)確定情況嚴重程度，應用有效藥物防御，最大限度保證隊員的健康、安全。這類藥物作為特藥管理，無隊部指示不可私自使用。

抗瘧藥為用量較大的藥物［9-10］，維和二級醫(yī)院實驗室瘧疾檢測試劑盒準備充足，檢測靈敏度高，結果準確，所以要求必須依據(jù)實驗室檢查結果使用抗瘧藥，因其濫用可導致瘧原蟲耐藥率上升，不容忽視［11］。使用抗瘧藥時向患者仔細交代使用方法，嚴格掌握給藥時間和劑量。除二級醫(yī)院內(nèi)使用率較高外，筆者所在維和醫(yī)療隊也為當?shù)鼐用窬璜I大量抗瘧藥，有些藥品無英文說明書，醫(yī)療隊負責翻譯編寫英文說明書，使當?shù)鼐用衲軌蛘莆湛汞懰幍恼_用法，合理使用，達到良好的治療效果［12-13］。

除了直接針對細菌、病毒、寄生蟲的藥物外，一些與感染治療相關的藥物也有應用，如破傷風抗毒素和免疫球蛋白、狂犬疫苗(當?shù)毓沸筝^多且散養(yǎng))、乙肝疫苗(部分隊員在國內(nèi)已接種過第1針或第2針，需要完成全程接種)。此外，維和醫(yī)療隊攜帶了一些具有抗菌、抗病毒作用的中藥，如板藍根沖劑、感冒清熱顆粒、雙黃連口服液等，發(fā)生普通感冒時，根據(jù)患者的虛實病癥開具藥品，療效好，不良反應少，同時也起到了弘揚我國傳統(tǒng)醫(yī)藥文化的作用。

總之，細菌耐藥是一個全球性的問題，抗感染藥物的合理使用在任何情況下都是醫(yī)療工作的重點［14-15］。在維和醫(yī)療工作中，根據(jù)任務區(qū)特殊的疾病譜、備戰(zhàn)狀態(tài)、醫(yī)療條件，對抗感染藥物的品種、數(shù)量進行有計劃的準備，使用中嚴格監(jiān)測和管理，可使任務區(qū)抗感染藥物的使用科學合理，減少細菌耐藥情況的發(fā)生，保障維和部隊的戰(zhàn)斗力［16］。

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［2］ 王秋生，王傳力，房樹志，等．利比里亞任務區(qū)維和官兵的瘧疾預防措施的研究［J］．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38(3):550-551．

［3］ 馬嘉，陳盛新，裘學友．醫(yī)院開展藥物利用研究的基本概念和方法［J］．中國藥學雜志，1999，34(10):706．

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［5］ 柴亮，王炳勝，張淵泓．維和二級醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量相關方法的探討［J］．華北國防醫(yī)藥，2010，22(6):589-591．

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［8］ 王書杰，王炳勝，張雯麗，等．赴利比里亞維和醫(yī)療分隊藥品應用情況分析［J］．華北國防醫(yī)藥，2010，22(5):462-464．

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