江方正，周潔，葉向紅

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 普通外科研究所8區(qū)ICU，江蘇 南京 210002）

消化道瘺是腹部手術(shù)后或其他胃腸道疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常因腹部創(chuàng)傷、炎性腸道疾病、手術(shù)后腸管或吻合口破裂，導(dǎo)致消化液、食物殘?jiān)┲燎锌诨蚋骨煌?，漏出的消化液?duì)皮膚具有強(qiáng)烈刺激和腐蝕作用。由于消化液中含有極為豐富的消化酶以及電解質(zhì)等物質(zhì)，患者常因大量消化液丟失，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能充分消化吸收，導(dǎo)致胃腸道功能障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、感染和多器官功能衰竭等，這些改變相互影響，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重病情，危及患者生命［1］，給患者及其家庭帶來(lái)巨大身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。為解決消化液外漏的問(wèn)題，眾多學(xué)者對(duì)消化液回輸進(jìn)行了相關(guān)研究，筆者將消化液回輸?shù)呐R床意義、回輸方式、護(hù)理進(jìn)展和注意事項(xiàng)等綜述如下。

1 消化液回輸?shù)母拍?/h2>

1.1 消化液正常值 正常成人每天可分泌7000～8000ml的消化液，其中胰液分泌量為750～1500ml，膽汁為800～1200ml，胃液為1500～2500ml，小腸分泌的液體量可達(dá)1800ml。但絕大部分由小腸及回腸重吸收，僅有150ml隨糞便排出體外［3］。

1.2 消化液回輸概念 包括胃液、腸液、膽汁、胰液等回輸，將引流出或漏出的胃液、腸液、膽汁、胰液等消化液收集在無(wú)菌容器內(nèi)，經(jīng)處理后或直接回輸入患者消化道內(nèi)。

1.3 消化液回輸?shù)呐R床意義 消化液回輸可以恢復(fù)消化液在胃腸內(nèi)的循環(huán)，保持胃腸道的相對(duì)連續(xù)性和完整性，從而減少消化酶的丟失和水、電解質(zhì)紊亂及并發(fā)癥發(fā)生。消化液回輸?shù)闹饕康氖谴龠M(jìn)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收［4］，可防止小腸萎縮，增加小腸蛋白質(zhì)、DNA含量，促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖，便于手術(shù)時(shí)腸管分離和吻合［5］。同時(shí)，消化道空置時(shí)，蠕動(dòng)減弱以致消失，細(xì)菌將大量繁殖并向上蔓延，可引起內(nèi)源性感染及毒血癥；而消化液回輸可增加胃腸道的血液供應(yīng)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)支配消化道和消化道激素分泌，保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，對(duì)維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)和腸黏膜屏障及生理功能、減少細(xì)菌移位具有重要意義。

1.4 消化液回輸?shù)膬?yōu)點(diǎn) （1）是一種有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)支持模式；（2）能有效促進(jìn)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收；（3）有效維持患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定；（4）明顯減少機(jī)體消化液的丟失；（5）減少機(jī)體外周靜脈補(bǔ)液的負(fù)荷；（6）維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸黏膜屏障；（7）明顯減少腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的發(fā)生；（8）有效保持腸管形態(tài)，預(yù)防腸管萎縮；（9）加強(qiáng)患者自身利膽的作用，促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁，維持正常的腸肝循環(huán)；（10）反射性刺激肝臟制造更多的膽鹽，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣［4，6－10］。

2 消化液回輸方法

2.1 根據(jù)消化液的來(lái)源分類(lèi)

2.1.1 自體消化液回輸 是取材方便且最為經(jīng)濟(jì)的消化液回輸方式，也是目前臨床上最常見(jiàn)的消化液回輸方式。指在患者造瘺口或瘺口處放置收集裝置，收集患者自身分泌的消化液，經(jīng)過(guò)或不經(jīng)過(guò)處理后再回輸入患者消化道內(nèi)。此方法可用于消化液分泌量足夠機(jī)體需要，且消化液無(wú)污染、培養(yǎng)結(jié)果陰性者［11－13］。

2.1.2 異體消化液回輸 當(dāng)患者本身消化液存在細(xì)菌感染、消化液污染或消化液分泌量不足，不符合患者身體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求時(shí)，為了達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠充分被吸收等目的，利用從其他患者身上收集的消化液，回輸入患者消化道內(nèi)［14］。

2.2 根據(jù)回輸過(guò)程的密閉性分類(lèi)

2.2.1 開(kāi)放式消化液回輸 從消化液收集到回輸至體內(nèi)的過(guò)程中，消化液在采集、過(guò)濾等時(shí)刻與環(huán)境相接觸，此方法容易引起消化液污染［15］。臨床上常用引流袋、負(fù)壓持續(xù)吸引器或造口袋等收集消化液，通過(guò)雙層紗布過(guò)濾雜質(zhì)后，利用輸液瓶借助三通管相連，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)輸入患者消化道內(nèi)。此方法適用于消化液黏稠或雜質(zhì)較多的情況［16］。

2.2.2 密閉式消化液回輸 是目前臨床上常用的回輸方式。利用收集裝置，收集患者的消化液，將收集裝置直接連接回輸管道，管道中可以加輸血過(guò)濾器，經(jīng)輸注泵回輸入患者消化道內(nèi)。整個(gè)消化液采集、過(guò)濾、回輸過(guò)程密閉，不與外界空氣和環(huán)境相接觸，以減少消化液受污染的概率。葉向紅等［17］針對(duì)不同的瘺口總結(jié)出多種密閉式收集消化液的方法，包括精密引流袋收集回輸法、負(fù)壓吸引瓶收集回輸法、腸造口袋等收集回輸法等。通過(guò)精密引流袋、負(fù)壓吸引瓶、腸造口袋等將患者的消化液收集起來(lái)，直接與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管相連，經(jīng)過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵，將引流出的消化液通過(guò)“Y”形接管與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液共同輸入患者消化道內(nèi)［18］。茹曉蘭等［19］用消毒引流袋收集膽汁后，直接接輸血管過(guò)濾器，通過(guò)輸液泵接鼻腸管或空腸營(yíng)養(yǎng)管回輸消化液。此方法適用于消化液干凈無(wú)雜質(zhì)的情況。

2.3 根據(jù)回輸時(shí)間分類(lèi)

2.3.1 持續(xù)性消化液回輸 是指將收集到的患者的消化液不間斷地回輸入患者消化道內(nèi)。朱晉國(guó)等［20］收集患者瘺口流出的所有消化液，借助輸注泵，將消化液通過(guò)硅膠導(dǎo)尿管或鼻腸管24h不間斷地回輸入遠(yuǎn)端腸道。葉向紅等［17］針對(duì)不同瘺口所采取的消化液收集回輸方法也屬于持續(xù)性回輸方法。

2.3.2 間斷性消化液回輸 是指將收集到的消化液每隔一段時(shí)間收集回輸一次。關(guān)于消化液回輸?shù)臅r(shí)效性觀點(diǎn)不一。胡秋蓮等［21］提出2～3h回輸1次；朱晉國(guó)等［4］主張間隔時(shí)間為2～4h；高勇等［22］、鄭冉冉［11］則認(rèn)為每2h收集回輸為宜；張宏［23］將膽汁引流后每6～8h收集回輸。但臨床上總體提倡消化液回輸時(shí)間間隔不宜過(guò)長(zhǎng)，回輸距引流的時(shí)間越短，消化液成分變化越小，效果越好［24］。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察 注意觀察患者的意識(shí)、精神狀態(tài)、生命體征等，尤其是有無(wú)腹痛、腹瀉。由于消化液收集時(shí)間長(zhǎng)，體外環(huán)境難以保證消化液成分穩(wěn)定，臨床上經(jīng)常可見(jiàn)消化液回輸引起的腹痛、腹瀉等腸道激惹表現(xiàn)［25］。若患者出現(xiàn)口渴、少尿、皮膚彈性差及生命體征的改變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)密觀察引流出的消化液的顏色、性狀，定期做消化液培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性或懷疑被污染的消化液禁止回輸。

3.2 消化液回輸管理

3.2.1 消化液回輸原則 嚴(yán)格無(wú)菌操作是控制感染的主要措施［26］。在回輸過(guò)程中遵守循序漸進(jìn)的原則，逐漸加快速度和增加用量，并觀察消化液的顏色、性質(zhì)和量的變化，回輸過(guò)程中注意保持“三度”［27］：濃度、速度及溫度。（1）濃度：濃度對(duì)并發(fā)癥的產(chǎn)生無(wú)絕對(duì)相關(guān)性，消化液黏稠時(shí)可加適量生理鹽水，加溫稀釋后便可順利注入，可避免因消化液刺激引起的不適。（2）速度：鄭冉冉等［11］認(rèn)為，開(kāi)始20ml／h，若患者無(wú)腹部癥狀則逐漸增加至100ml／h。祝海香等［28］認(rèn)為速度在40～60ml／h較為合適，陳月英［29］認(rèn)為以30～40滴／min為宜，方楓［12］認(rèn)為以40～50滴／min為宜，茹曉蘭［19］則認(rèn)為以80滴／min的速度回輸較少引起患者胃腸道癥狀。（3）溫度：回輸?shù)南阂３忠欢囟龋瑴囟容^低的消化液易引起腸痙攣和腹痛。張毓萍等［30］認(rèn)為，回輸消化液應(yīng)保持37～38℃較為適宜，黃小丹等［31］認(rèn)為保持輸入時(shí)的溫度以 38～40℃ 為宜，劉玉芳［27］認(rèn)為36.2℃最為適宜。在冬天，溫度調(diào)節(jié)尤為重要，因與體溫差別大時(shí)，易引起腹痛、腹脹、腹瀉，最好使用加熱器。

消化液引流后存留的時(shí)間越長(zhǎng)，消化液中的有效成分越少［22］，細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率亦越高［32］。因腹脹或其他因素不能按時(shí)、完全回輸時(shí)，及時(shí)棄去剩余消化液，待引流出新鮮消化液后再輸入。每2～3d作消化液細(xì)菌培養(yǎng)，消化液被細(xì)菌污染時(shí)不能輸入；當(dāng)引流出的消化液含有絮狀物時(shí)，必須過(guò)濾后回輸；當(dāng)消化液過(guò)于黏稠時(shí)，予以稀釋后與營(yíng)養(yǎng)液一同輸入，以免堵塞輸注管；當(dāng)消化液收集的量趨于減少時(shí)，表示患者出現(xiàn)恢復(fù)征象，可減少回輸量；收集的消化液若具有特殊的食物腐臭味，提示患者的消化功能已基本恢復(fù)，可考慮停止回輸［33］；若每天收集的消化液＜100ml，應(yīng)停止消化液回輸。

3.2.2 輸注導(dǎo)管管理 臨床上回收的消化液常與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液一起輸注，護(hù)理上應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，保持輸注管道通暢，防止受壓、折疊、扭曲，協(xié)助患者翻身及整理床單位時(shí)，防止?fàn)坷摴?。密閉式回輸時(shí)，體外導(dǎo)管每24h更換1次；開(kāi)放式回輸時(shí)，體外導(dǎo)管每次收集回輸時(shí)更換。每次輸注前后用溫生理鹽水50ml沖管，輸注期間每4h用溫生理鹽水10～20ml沖管1次［34］，停止輸注期間每4h沖洗管道1次。盡量不經(jīng)輸注管注入藥物，必要時(shí)將藥物碾碎且充分溶化后輸入，注入藥物前后用溫生理鹽水20ml或根據(jù)情況增加水量沖洗管腔，以防管道堵塞。

3.2.3 輸注過(guò)程中不良反應(yīng)的處理 消化液回輸過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)有回輸導(dǎo)管堵塞、腹脹、腹瀉等。（1）導(dǎo)管堵塞：體外導(dǎo)管阻塞時(shí)及時(shí)更換，體內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生堵塞后經(jīng)持續(xù)、反復(fù)、多次沖洗管腔多可恢復(fù)通暢。5%碳酸氫鈉有助凝塊溶解，將糜蛋白酶加入5%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水20ml中持續(xù)反復(fù)沖吸也可疏通導(dǎo)管［35］。不允許用導(dǎo)絲疏通體內(nèi)導(dǎo)管，因可能導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或腸穿孔［29］。但卓亞娟等［33］認(rèn)為如果堵塞部位不深時(shí)，可用導(dǎo)絲將凝塊攪碎，注意導(dǎo)絲進(jìn)入長(zhǎng)度不能超過(guò)導(dǎo)管的長(zhǎng)度。回輸前過(guò)濾及定期更換導(dǎo)管可預(yù)防堵管發(fā)生。（2）腹脹、腹瀉：一旦發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)先查明原因，去除病因?？山档拖夯剌敐舛?、減慢輸注速度，適當(dāng)提高回輸消化液的溫度等。癥狀嚴(yán)重時(shí)停止回輸，必要時(shí)使用胃腸動(dòng)力藥，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)以減輕腹脹，給予收斂劑或止瀉劑，改善腹瀉癥狀。

3.3 心理護(hù)理 患者及家屬對(duì)消化液回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的目的了解甚少，也不太重視；患者因各種引流管及疼痛的刺激感到不適，加上開(kāi)始時(shí)常需要反復(fù)試驗(yàn)，使患者產(chǎn)生厭倦心理；消化液中膽汁、胃液的異味會(huì)使患者產(chǎn)生厭惡感［11］；此外，回輸過(guò)程中出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)給患者帶來(lái)消極影響，患者要求終止治療；患者對(duì)不熟悉的消化液回輸方式，容易感到恐懼，甚至拒絕接受治療［21］。作為護(hù)理人員，應(yīng)向患者耐心解釋消化液回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的目的、優(yōu)點(diǎn)、必要性，以及在輸注過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，并介紹如何應(yīng)對(duì)這些不良反應(yīng)，使患者對(duì)治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)有一定的心理準(zhǔn)備。定時(shí)到病房巡視，并及時(shí)處理輸注過(guò)程中所出現(xiàn)的問(wèn)題，將患者的痛苦降到最低程度，提升患者的安全感，使其積極配合治療。此外，通過(guò)介紹成功病例，提高患者的自我效能，減輕患者悲觀、焦慮情緒，增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心［36－37］。

4 小結(jié)

綜上所述，消化液回輸是對(duì)腸瘺患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從而促進(jìn)患者康復(fù)的重要手段。患者因吸收和攝食障礙，機(jī)體存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)缺乏，加之消化液丟失使機(jī)體代謝紊亂加重，組織器官功能受損，對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重影響。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合消化液回輸是提高治療效果的關(guān)鍵［38］。消化液回輸可有效促進(jìn)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，明顯減少機(jī)體消化液的丟失，有助于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，大大降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［39］?！爱?dāng)腸道功能恢復(fù)且安全時(shí)就應(yīng)使用腸道”［40］，已成為目前公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)支持原則。消化液回輸配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，更符合生理，更方便有效，發(fā)生并發(fā)癥更少，并且價(jià)格較腸外營(yíng)養(yǎng)低廉，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作為消化液回輸?shù)膶?shí)施者，護(hù)理人員應(yīng)掌握腸消化液回輸?shù)淖o(hù)理重點(diǎn)，密切觀察患者的病情變化及心理狀況，做好消化液回輸過(guò)程中的管理，以確保消化液回輸安全、順利地實(shí)施。

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