熊 巍，徐先榮，鄭 軍，付兆君，劉紅巾

空軍總醫(yī)院 全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常見的外周前庭病變，約占全部眩暈性疾病的1/3。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，國內(nèi)外均有飛行人員患該病的報(bào)道[1-2]。飛行人員在空中發(fā)生眩暈時(shí)，會(huì)產(chǎn)生空間定向障礙、視覺識(shí)別障礙、軀體和四肢肌肉調(diào)節(jié)障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀，嚴(yán)重危及飛行安全。因此，做好飛行員眩暈疾病的診治及醫(yī)學(xué)鑒定工作是維護(hù)飛行員身體健康、保障飛行任務(wù)完成及飛行安全的重要措施。本文回顧BPPV飛行人員資料，參閱國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床特點(diǎn)和診治過程，總結(jié)臨床航空醫(yī)學(xué)鑒定原則。

資料和方法

1 臨床資料 2000年1月- 2012年12月12年，我院按BPPV診斷的住院飛行人員資料7份，均為男性，年齡25 ~ 45歲。4名為飛行員，3名為飛行教員。飛行機(jī)種包括殲擊機(jī)3人(含高性能殲擊機(jī)1人)、殲擊教練機(jī)3人、轟炸機(jī)1人。飛行時(shí)間300 ~ 3 200 h。

2 分析內(nèi)容 對(duì)所有患者的既往史、病史特點(diǎn)、檢查、診斷、治療過程及航空醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論、隨訪情況進(jìn)行回顧性分析。既往史包括內(nèi)耳及顱內(nèi)疾病史，眩暈性疾病家族史等。病史特點(diǎn)包括發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)、病程、合并疾病等。臨床輔助檢查包括年度體檢項(xiàng)目、變位試驗(yàn)(Dix-Hallpike試驗(yàn)、滾轉(zhuǎn)試驗(yàn))、臨床聽力學(xué)檢查(純音測聽及聲導(dǎo)抗檢查)、前庭功能檢查(包括視眼動(dòng)系統(tǒng)功能檢查和前庭眼動(dòng)系統(tǒng)功能檢查)。并分析BPPV患者的臨床治療及療效評(píng)價(jià)及航空醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論。飛行結(jié)論按照《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》，分為飛行合格、暫時(shí)飛行不合格和飛行不合格三種。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)估 BPPV的診斷按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2006年的《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估》[3]，即：1)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。2)變位性眼震試驗(yàn)顯示變位性眼震的特點(diǎn)，且具有短暫潛伏期(＜30 s)和疲勞性。臨床類型分為4型：1)后半規(guī)管BPPV；2)前半規(guī)管BPPV；3)外半規(guī)管BPPV；4)混合型BPPV。療效評(píng)估分為：1)痊愈； 2)有效；3)無效。療效評(píng)價(jià)時(shí)間：1周(短期)；3個(gè)月(長期)。

結(jié) 果

1 臨床表現(xiàn) 1)發(fā)病特點(diǎn)：7例均為因體位改變而誘發(fā)突然的劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，發(fā)病前無任何先兆，持續(xù)時(shí)間幾秒至十幾秒，保持頭位不變后癥狀很快消失。5例以起臥床或頭前傾后仰時(shí)誘發(fā)，2例眩暈主要發(fā)生于平躺翻身或快速頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)。7例病程長短不一，最短者1周，最長者反復(fù)發(fā)作1年以上，每次連續(xù)2 ~ 3 d發(fā)作，間隔數(shù)周再次發(fā)作。3例眩暈發(fā)作時(shí)伴隨惡心、冷汗甚至嘔吐癥狀，4例無明顯伴隨癥狀。7例均無聽力障礙、耳悶、耳鳴等癥狀，無中樞神經(jīng)癥狀。所有患者在緩解期無任何癥狀。2)合并疾?。?例在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)頸部良性腫物并手術(shù)治療，1例檢查發(fā)現(xiàn)顱中窩蛛網(wǎng)膜囊腫，1例合并航空性中耳炎，其余4例未發(fā)現(xiàn)其他疾病。3)飛行中發(fā)作情況：7例均為在地面發(fā)作，發(fā)作后即暫時(shí)停止飛行任務(wù)，沒有在飛行中發(fā)病的情況。

2 輔助檢查 1)變位試驗(yàn)：5例在Dix-Hallpike試驗(yàn)過程中出現(xiàn)短暫眩暈發(fā)作及旋轉(zhuǎn)性眼震，復(fù)原至坐位時(shí)出現(xiàn)眩暈及反方向旋轉(zhuǎn)性眼震，判斷為Dix-Hallpike試驗(yàn)陽性。2例Dix-Hallpike試驗(yàn)陰性，在滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)過程中出現(xiàn)向地性水平眼震，判斷為滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。2)聽力檢查：7例患者純音測聽及聲阻抗檢查均在正常范圍內(nèi)。3)前庭功能檢查：7例患者視眼動(dòng)系統(tǒng)功能檢查均正常。前庭雙溫試驗(yàn)中，6例結(jié)果正常，1例右側(cè)半規(guī)管功能下降。

3 診斷及鑒別診斷 所有患者無明確耳毒性藥物應(yīng)用史；無頭部及耳部外傷或手術(shù)史；除1例有航空性中耳炎病史外，其他患者無中耳疾病史。根據(jù)典型病史及變位試驗(yàn)結(jié)果，排除梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性耳聾、頸椎病、顱內(nèi)占位性病變等易與良性陣發(fā)性位置性眩暈混淆的疾病。7例患者均明確診斷為原發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈。5例患者確診為后半規(guī)管BPPV，2例患者確診為外半規(guī)管BPPV。

4 治療及療效評(píng)價(jià) 所有患者均采取保守療法，無外科手術(shù)治療病例。因本病具有自限性，3例在發(fā)病后2周內(nèi)自愈，僅經(jīng)過避免頭部快速運(yùn)動(dòng)、限制頭部活動(dòng)范圍等一般處理。其余4例眩暈癥狀反復(fù)發(fā)作3個(gè)月以上，病程中僅經(jīng)過抗眩暈藥物治療，來我院后即給予耳石復(fù)位治療(2例給予手法復(fù)位，2例經(jīng)SRM-ⅣBPPV診療儀復(fù)位[4])，治療后3例眩暈癥狀消失，1例在3個(gè)月內(nèi)的觀察期后仍偶有漂浮感、地面不穩(wěn)感。根據(jù)《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估》[3]，短期(1周)療效評(píng)價(jià)為：痊愈5例，有效1例，無效1例。長期(3個(gè)月)療效評(píng)價(jià)為：痊愈6例，有效1例。

5 航空醫(yī)學(xué)鑒定 所有患者均在治療后給予3 ~ 6個(gè)月的地面觀察。其中5例在觀察期沒有再次發(fā)生眩暈癥狀，復(fù)查Dix-Hallpike試驗(yàn)或滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)為陰性，前庭功能檢查正常，給予飛行合格的結(jié)論，其中1名高性能殲擊機(jī)飛行員，給予限制特技飛行3個(gè)月，復(fù)查仍無異常后，解除限制，飛行合格。上述5例經(jīng)1 ~ 3年隨訪無復(fù)發(fā)。1例來院時(shí)眩暈癥狀反復(fù)發(fā)作1年以上，經(jīng)耳石復(fù)位治療后癥狀消失，復(fù)查各項(xiàng)檢查未見異常，但因心理原因始終對(duì)恢復(fù)飛行有顧慮，又經(jīng)過1年的地面觀察仍未恢復(fù)飛行信心，因心理原因給予飛行不合格結(jié)論。1例為殲擊機(jī)飛行員，發(fā)病后檢查存在單側(cè)前庭功能下降，經(jīng)耳石復(fù)位治療后雖然旋轉(zhuǎn)性眩暈癥狀消失，但偶爾有漂浮感、不平衡感，經(jīng)1年的地面觀察癥狀仍存在，多次復(fù)查前庭功能仍提示單側(cè)前庭功能下降，最終按照前庭功能異常給予停飛。

討 論

BPPV為臨床常見疾病，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，前庭性眩暈的終生患病率大約為7.4%，而前庭性眩暈的患者中，大約50%為良性陣發(fā)性位置性眩暈[5]。盡管被稱為“良性”，但對(duì)于飛行人員來說，這種眩暈如果在飛行中操作的關(guān)鍵階段發(fā)作，可能會(huì)引起空中失能，造成嚴(yán)重的后果。空間定向障礙可能是導(dǎo)致10% ~ 20%致命性航空災(zāi)難的原因[5]，而空中發(fā)作眩暈癥狀是引起空間定向障礙的重要原因之一。BPPV通常為原發(fā)性，但也可以繼發(fā)于其他疾病，如頭部外傷、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、偏頭痛、糖尿病、心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等[6]。因此，對(duì)于BPPV的飛行員患者，需要經(jīng)過臨床全面檢查，排除其他疾病，方可按照原發(fā)性BPPV進(jìn)行診斷、治療、鑒定。

盡管嚴(yán)重程度不一樣，但所有的眩暈都有引起空中失能的危險(xiǎn)，因此與眩暈癥狀相關(guān)疾病的航空醫(yī)學(xué)鑒定，主要圍繞著兩點(diǎn)因素，一是疾病造成空中失能的風(fēng)險(xiǎn)，二是空中癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。不同于梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等其他疾病引起的眩暈，BPPV持續(xù)的時(shí)間短(通常＜20 ~ 30 s)，且只在特定體位發(fā)生，如果能避免刺激性體位，可以很快恢復(fù)，飛行員仍然能夠完成任務(wù)，其對(duì)任務(wù)完成的影響大于對(duì)飛行安全的影響，除非在如起飛-降落等飛行任務(wù)的關(guān)鍵階段發(fā)作。對(duì)于民航飛行員來講，其起飛-降落時(shí)間占整個(gè)飛行時(shí)間的比例較小，而且即使在空中發(fā)作短暫眩暈，其訓(xùn)練有素的飛行員會(huì)迅速保證飛行的安全。因此美國聯(lián)邦航空管理局和美國聯(lián)合航空局都認(rèn)為，如果BPPV患者得到成功的治療，引起空中失能的風(fēng)險(xiǎn)很低，不應(yīng)該限制飛行[7]。美國聯(lián)邦航空局民航醫(yī)學(xué)研究所報(bào)道過1例民航飛行員BPPV患者，經(jīng)過Emply手法治療后癥狀消失，最終重新獲得了飛行資格。其理由是，BPPV復(fù)發(fā)的概率不高，而且相對(duì)于動(dòng)作復(fù)雜的戰(zhàn)斗機(jī)，民航飛機(jī)更安全平穩(wěn)[8]。

同為引起眩暈的疾病，復(fù)發(fā)情況不同，恢復(fù)飛行的可能性大相徑庭。對(duì)于梅尼埃病患者，由于其無法預(yù)測性及復(fù)發(fā)性，發(fā)作時(shí)突然失能，以及缺乏有效治療，特許飛行情況非常罕見[9-10]。而對(duì)于前庭神經(jīng)元炎的患者，因其復(fù)發(fā)率低，如果癥狀消失，前庭功能恢復(fù)正常，其特許飛行的可能性大大增加[9]。雖然BPPV有自限性，部分患者可自愈，但其有一定的復(fù)發(fā)率，有報(bào)道5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為50%，第一年的復(fù)發(fā)率為15% ~ 18%[11]。還有報(bào)道經(jīng)過復(fù)位后，8年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%，其中80%發(fā)生在復(fù)位后第一年[12]。美國陸軍特許飛行指南[13]及美國海軍航空醫(yī)學(xué)參考與特許醫(yī)學(xué)指南[10]中均指出，與梅尼埃病相比較，前庭神經(jīng)炎及BPPV的復(fù)發(fā)性較低，康復(fù)也較完全，因此特許飛行的可能性大大增加。美國空軍對(duì)于BPPV的特許飛行一般僅針對(duì)多座機(jī)飛行員，若隨訪數(shù)年后仍沒有復(fù)發(fā)，才可以考慮對(duì)現(xiàn)役飛行員解除飛行限制[9]。我軍航空醫(yī)學(xué)鑒定建議[14]，明確診斷后經(jīng)地面觀察3 ~ 6個(gè)月癥狀無復(fù)發(fā)、前庭功能穩(wěn)定可恢復(fù)飛行。盡管治療有效，癥狀消失，但飛行結(jié)論仍需要根據(jù)具體情況制定，本文7例BPPV患者，5例痊愈，經(jīng)過3 ~ 6個(gè)月的觀察期無復(fù)發(fā)，給予飛行合格結(jié)論，其中1例為高性能殲擊機(jī)飛行員，為安全起見，先給予3個(gè)月的限制飛行，復(fù)查無異常后才取消限制。1例因反復(fù)前庭功能異常，考慮到飛行中引起空間定向障礙的可能性，給予飛行不合格結(jié)論；1例因心理原因而停飛。

綜合國內(nèi)外的研究結(jié)果，建議BPPV的航空醫(yī)學(xué)鑒定原則為，原發(fā)者復(fù)位治愈后，經(jīng)過3 ~ 6個(gè)月的觀察無復(fù)發(fā)，前庭功能穩(wěn)定，多座機(jī)飛行人員可做飛行合格結(jié)論；單座機(jī)飛行員需再經(jīng)3 ~ 6個(gè)月的雙座限制飛行無復(fù)發(fā)，前庭功能穩(wěn)定，方可做飛行合格結(jié)論。繼發(fā)性者結(jié)合原發(fā)病的情況和BPPV的療效綜合評(píng)定。獲準(zhǔn)飛行合格的飛行人員，必須對(duì)其進(jìn)行密切隨訪復(fù)查，了解疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展情況。另外，疾病的正確診斷非常重要，對(duì)于主訴眩暈的飛行人員，正確判斷和分析病情、明確診斷，無論對(duì)于患者的疾病防控和治療，還是對(duì)于后續(xù)的航空醫(yī)學(xué)鑒定都是至關(guān)重要的。因此，航衛(wèi)人員要盡可能搜集有價(jià)值的診斷信息，盡可能為航空醫(yī)學(xué)鑒定提供明確的依據(jù)。

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