付兆君，徐先榮，熊 巍，朱彥君，劉紅巾，崔 麗，劉 晶

空軍總醫(yī)院，北京 100142 1全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心；2胸外科

病例資料

1 病例報告 戰(zhàn)斗機飛行員，男性，39歲，共飛行1 950 h?；颊?011年12月初勞累后感右側(cè)胸部隱痛，次日緩解。1周后活動后感胸悶、氣短。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸片示右側(cè)液氣胸(右肺壓縮70%)，給予胸腔穿刺閉式引流治療4 d。復(fù)查胸部CT示右側(cè)胸腔氣體吸收，右側(cè)少量胸腔積液，給予拔管出院。隨后轉(zhuǎn)入部隊體系醫(yī)院，查胸部CT示未見明顯氣胸，胸腔積液消失。診斷右側(cè)自發(fā)性氣胸閉式引流術(shù)后，飛行暫不合格出院。2012年4月返體系醫(yī)院復(fù)查，查胸部CT示右肺上葉胸膜下少許肺大皰，未治療。2012年4月11日轉(zhuǎn)入我院，查肺CT示：氣胸已吸收消失，進一步行薄層CT示：兩肺上葉尖后段多發(fā)肺大皰(右肺多發(fā))。診斷為自發(fā)性氣胸(胸腔閉式引流術(shù)后)，經(jīng)院內(nèi)討論，給予飛行合格(限雙座)。飛行4個月后返院復(fù)查，未見復(fù)發(fā)?；颊叱鲈褐两駞⒓语w行50余小時，無不適癥狀，現(xiàn)再次返院復(fù)查。復(fù)查肺功能正常，動脈血氣正常。肺CT檢查見兩肺上葉尖后段多發(fā)肺大皰(右肺多發(fā))，最大者位于右肺上葉尖段后壁胸膜下，大小約0.6 cm×0.7 cm，邊界清晰。經(jīng)過全院討論，最終仍給予雙座飛行合格結(jié)論。

2 本院飛行人員肺大皰情況統(tǒng)計 我院近5年體檢發(fā)現(xiàn)5例肺大皰飛行人員，均為男性，最多已隨訪5年，均未發(fā)生氣胸，具體見表1。

表1 近5年我院5例飛行人員肺大皰情況一覽表Tab. 1 General data about 5 aircrew with blebs admitted to our hospital in recent 5 years

討 論

飛行人員自發(fā)性氣胸時有報道[1-4]。根據(jù)我科統(tǒng)計，氣胸占住院飛行人員呼吸系統(tǒng)疾病譜的第8位[5]。以男性、瘦長體型者更容易發(fā)生[6]。自發(fā)性氣胸多為臟層胸膜表面的肺大皰破裂引起。但什么因素導(dǎo)致該例患者肺大皰仍不十分明確。唯一的線索是該患者有多年吸煙史。但亦無法排除系臟層胸膜先天發(fā)育異常導(dǎo)致。為預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)，常需要手術(shù)方法消除肺大皰。而近年新出現(xiàn)的胸腔鏡下肺大皰結(jié)扎或切除術(shù)，效果良好，手術(shù)創(chuàng)傷小[7-8]，更適合飛行人員氣胸的治療，為手術(shù)后繼續(xù)飛行創(chuàng)造了可能。

氣胸引起的劇烈胸痛和呼吸困難可能引起飛行人員空中失能，嚴(yán)重威脅飛行安全。未經(jīng)過處理的氣胸在高空低氣壓環(huán)境中由于氣體膨脹，造成縱隔移位，可引起嚴(yán)重的呼吸困難，失能的風(fēng)險更高。戰(zhàn)斗機飛行員在加壓呼吸時由于支氣管、肺泡及肺大皰內(nèi)壓力驟升，可使原已存在薄弱環(huán)節(jié)的臟層胸膜破裂，促進氣胸復(fù)發(fā)。在加速度作用下，膈肌下降，肺受牽拉可出現(xiàn)變形，臟層胸膜變薄，原有肺大皰或其他薄弱環(huán)節(jié)更容易破裂。座艙迅速減壓時，肺大皰內(nèi)氣體迅速膨脹，破裂風(fēng)險明顯增加。由此可見，飛行環(huán)境下，尤其是戰(zhàn)斗機飛行環(huán)境下，氣胸復(fù)發(fā)風(fēng)險大大增加。美軍調(diào)查了112名曾出現(xiàn)過氣胸的飛行員，37%的人認(rèn)為如果氣胸發(fā)生在飛行中可能會失能，17%的人氣胸發(fā)生于執(zhí)行任務(wù)中，11%發(fā)生于飛行中，6%發(fā)生于低壓艙中，除1人外都發(fā)生于迅速減壓時[9]。

氣胸復(fù)發(fā)是航空醫(yī)學(xué)鑒定中面臨的最主要的問題。有研究表明，氣胸復(fù)發(fā)的風(fēng)險隨著發(fā)作次數(shù)的增加而增加。首次自發(fā)性氣胸后，第2次氣胸發(fā)生率20% ~ 50%；出現(xiàn)兩次氣胸后，第3次氣胸發(fā)生率62%；3次氣胸后，第4次氣胸發(fā)生率83%。首次氣胸后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高，時間越長復(fù)發(fā)風(fēng)險越低。

《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》(96版)[10]規(guī)定：自發(fā)性氣胸臨床治愈后，肺膨脹良好，肺功能正常，經(jīng)3個月的地面觀察無復(fù)發(fā)，個別評定?！讹w行人員疾病診療規(guī)范》規(guī)定[11]：反復(fù)發(fā)作氣胸的飛行人員，以及飛行學(xué)員有氣胸史者，不合格；僅發(fā)作1次自發(fā)性氣胸，已完全康復(fù)且肺得到完全擴張，肺功能試驗正常，未發(fā)現(xiàn)潛在的易使疾病復(fù)發(fā)的病理學(xué)基礎(chǔ)，地面觀察3個月無復(fù)發(fā)，個別評定；做了胸膜部分切除術(shù)或胸膜固定術(shù)的飛行人員，個別評定。在具體工作中如何“個別評定”是臨床航空醫(yī)學(xué)工作者面臨的挑戰(zhàn)。美國《臨床航空醫(yī)學(xué)》一書認(rèn)為[9]，只有滿足下列條件才可能給予特許合格：氣胸僅發(fā)作1次，已完全康復(fù)且肺得到完全擴張，肺功能試驗正常，未發(fā)現(xiàn)潛在的易使疾病復(fù)發(fā)的病理學(xué)基礎(chǔ)，距上次發(fā)作已經(jīng)1年。

《美國空軍特許指南》中規(guī)定[12]：1)自發(fā)性氣胸史或肺小皰/肺大皰招飛不合格。2)現(xiàn)役飛行人員單次發(fā)生的自發(fā)性氣胸，如果后前位吸氣相和呼氣相X線片或薄層CT掃描顯示肺完全復(fù)張、未發(fā)現(xiàn)可能引起復(fù)發(fā)的病理學(xué)基礎(chǔ)，不需要申請?zhí)卦S直接合格。3)第2次氣胸后，如果CT發(fā)現(xiàn)殘留的肺小皰/肺大皰，只有在進行了徹底的手術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)后才考慮給予特許。4)化學(xué)固定術(shù)治療后不考慮特許。

綜合國內(nèi)外有關(guān)氣胸的文獻資料，我們針對軍事飛行人員自發(fā)性氣胸提出如下醫(yī)學(xué)鑒定建議：單次自發(fā)性氣胸治療后肺膨脹良好、肺功能正常，經(jīng)3個月的地面觀察無復(fù)發(fā)，無需要手術(shù)處理的肺大皰，或肺大皰手術(shù)后已3個月，多座機飛行人員飛行合格；單座機飛行員，肺薄層CT未發(fā)現(xiàn)臟層胸膜表面附近的肺大皰或肺大皰全部經(jīng)過手術(shù)處理后已3個月可提出特許飛行申請，飛行員單位同意可飛行合格。兩次自發(fā)性氣胸飛行人員，單座機飛行員不合格；多座機飛行人員治療后肺膨脹良好、肺功能正常、經(jīng)6個月地面觀察無復(fù)發(fā)，飛行合格。3次及以上自發(fā)性氣胸飛行人員所有機種、職務(wù)均不合格。無氣胸史，僅在CT檢查中發(fā)現(xiàn)肺大皰，不需要手術(shù)治療，低壓艙檢查未誘發(fā)出氣胸，各機種、職務(wù)均飛行合格。

1 曹慧建，楊江華. 飛行人員自發(fā)性氣胸延遲診斷一例［J］. 中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2000，11（1）：56.

2 唐明瑞．飛行員自發(fā)性氣胸一例［J］.中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2004，15（2）：109．

3 黃獻章，張延玲，李燕玉. 飛行人員特發(fā)性血氣胸一例報告［J］.空軍總醫(yī)院學(xué)報，1991，7（3）：186.

4 王寶生，于振凌. 治愈飛行員自發(fā)性氣胸1例［J］. 航空軍醫(yī)，2000，28（4）：153.

5 付兆君，徐先榮，王勇，等．85例殲擊機飛行員呼吸系統(tǒng)住院疾病譜分析［J］. 空軍總醫(yī)院學(xué)報，2008，24（1）：5-7．

6 呂慧. 飛行學(xué)員自發(fā)性氣胸四例［J］. 中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2006，17（2）：149.

7 謝剛．胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸64例臨床體會［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（36）：75-76．

8 張成作，李炎，王程，等．初探硬質(zhì)胸腔鏡技術(shù)早期干預(yù)自發(fā)性氣胸的臨床效果［J］.中外醫(yī)療，2009，28（5）：12-13．

9 Rayman R， Hastings J， Kruyer W， et al. Clinical aviation medicine［M］. 3rd ed. USA：Castle Connolly Graduate Medical Publishing，2000： 14-16.

10 中國人民解放軍空軍（命令）. 中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)［S］. ［1996］3號.

11 劉福祥．飛行人員疾病診療規(guī)范［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：441-442．

12 USAF. Air force waiver guide［S］. 2012.