聶翠芝 (江蘇省徐州市中醫(yī)院血透中心，江蘇 徐州 233000)

維持性血液透析是終末期腎臟病患者的腎臟替代治療方法，也是尿毒癥患者維持生命的重要治療方法?，F(xiàn)將我院血液透析中心自2005年1月～2011年10月收治的25例患者約8686次采用內(nèi)瘺針行股靜脈直接穿刺建立臨時(shí)性血管通路的應(yīng)用情況和護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:25例血液透析患者中男17例，女8例，其中糖尿病腎病10例，多囊腎2例，痛風(fēng)并發(fā)腎功能衰竭2例，慢性腎炎11例，年齡36～80歲，平均58.9歲。

1.2 材料:采用日本NIPRO醫(yī)材公司生產(chǎn)的內(nèi)瘺穿刺針，規(guī)格為16 G× ，針尖長(zhǎng)度3 cm，針柄可左右旋轉(zhuǎn)。

1.3 方法:根據(jù)患者透析前的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理，向患者和家屬做好解釋工作，要求其認(rèn)真配合護(hù)士操作。穿刺點(diǎn)的選擇與進(jìn)針:囑患者平臥，取舒適體位，脫去穿刺側(cè)褲腿，下肢伸直并稍外展，暴露腹股溝處，穿刺者立于患者右(左)側(cè)，以左(右)手食指、中指、無(wú)名指為一直線，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點(diǎn)下方2 cm處仔細(xì)按壓，摸到動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)不要立刻穿刺，由于股動(dòng)脈粗細(xì)因人而異，一定要摸清動(dòng)脈的粗細(xì)和走向，股靜脈定位要準(zhǔn)確，要掌握深淺度，在腹股溝韌帶下方1～2 cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處有一生理凹陷，即為穿刺點(diǎn)。用碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚和操作者手指，重新按壓定位，進(jìn)針?lè)较蛐毕蚋拐芯€，根據(jù)患者胖瘦或水腫程度決定合適的進(jìn)針角度，穿刺時(shí)保證合理的進(jìn)針?biāo)俣?。若兩人同時(shí)操作，一人負(fù)責(zé)血管穿刺，另一人負(fù)責(zé)握住穿刺針上連接的20 ml注射器，注射器內(nèi)注滿6%左右的肝素鹽水，當(dāng)針尖即將刺入血管時(shí)應(yīng)同時(shí)輕輕回抽，見(jiàn)有暗紅色的血液抽出再水平進(jìn)針少許，并旋轉(zhuǎn)針柄至針頭斜面向下后膠布固定針柄兩翼，然后與置換好的透析管路動(dòng)脈端連接，開(kāi)泵引血，靜脈端與靜脈回路連接，設(shè)置血流量和透析時(shí)間，開(kāi)始進(jìn)行血液透析。透析結(jié)束后，拔出內(nèi)瘺針，用較大而又緊實(shí)的紗布球或用手按壓穿刺點(diǎn)20～30 min，觀察局部無(wú)滲血即可。

2 結(jié)果

25例患者行內(nèi)瘺針股靜脈直接穿刺約8686次，誤入股動(dòng)脈45次，流量不足126次，15例發(fā)生出血和血腫，一次穿刺成功率達(dá)97.8%。其中，使用股靜脈穿刺行血液透析時(shí)間最長(zhǎng)為6年以上7人，4年以上5人，2年以上8人，半年以上5人。25例患者無(wú)一例發(fā)生感染、血栓形成等并發(fā)癥，透析效果滿意，毒素清除率均達(dá)到70%左右。

3 討論

3.1 股靜脈穿刺的優(yōu)點(diǎn):股靜脈穿刺行血液透析效果滿意，臨床除各種原因引起的急性中毒、動(dòng)脈硬化、高度水腫或休克燒傷等血管條件差又急需建立血管通路進(jìn)行搶救的急診患者外，更多的是由于維持性血液透析患者沒(méi)有成熟的內(nèi)瘺，要想維持每周2～3次的血液透析，他們會(huì)嘗試多種臨時(shí)的血管通路［1］。如動(dòng)脈、靜脈吻合、橈動(dòng)脈直接穿刺、頸靜脈置管和股靜脈穿刺，股靜脈穿刺較頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺臨床成功率高，穿刺危險(xiǎn)系數(shù)相對(duì)較小，采用股靜脈單針穿刺進(jìn)行血液透析，由于靜脈回路在外周靜脈，而不在一條血管上，動(dòng)靜脈通路相對(duì)較遠(yuǎn)，大大減少了再循環(huán)的發(fā)生，從而提高了透析效率。股靜脈穿刺術(shù)簡(jiǎn)便易行，方法容易掌握，造成的創(chuàng)傷小，患者容易接受，臨床實(shí)用性強(qiáng)。缺點(diǎn)是穿刺針不易固定，脫出時(shí)易形成血腫，限制下肢活動(dòng)，進(jìn)行股靜脈穿刺定位和深淺度的掌握均應(yīng)準(zhǔn)確，操作要熟練，盡可能做到一針見(jiàn)血，忌反復(fù)穿刺，若在透析中出現(xiàn)血流量不足，可能是針頭斜面緊貼血管壁而引起，忌將穿刺針上下移動(dòng)，以免穿破血管引起出血和血腫;若誤穿動(dòng)脈，回血按壓時(shí)間要長(zhǎng)些［2］。

3.2 護(hù)理體會(huì):在維持性血液透析中應(yīng)用內(nèi)瘺針行股靜脈直接穿刺，由于血管彈性好、粗，更有利于穿刺，成功率高，痛苦小，患者容易接受;股靜脈直接穿刺成本較低，血流量幾乎100%達(dá)到要求，患者較滿意;股靜脈直接穿刺具有操作簡(jiǎn)單、迅速、不到1 min穿刺即可成功，不用留置，不易感染，不增加護(hù)士工作量和患者維護(hù)血管通路的費(fèi)用。缺點(diǎn):有一定的盲目性，對(duì)操作者的技術(shù)水平要求很高;應(yīng)用有局限性，意識(shí)不清、躁動(dòng)不安者或嚴(yán)重水腫、嚴(yán)重肥胖患者不適合;穿刺針固定性不好，透析時(shí)患者活動(dòng)明顯受限［3］。

3.3 注意事項(xiàng):①股靜脈既深又粗，操作者加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握熟練的技術(shù)操作，嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，提高股靜脈穿刺的成功率，為預(yù)防感染，穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，不要選擇有感染的部位穿刺，消毒范圍直徑＞10 cm，操作者戴無(wú)菌手套，穿刺部位鋪無(wú)菌巾，穿刺點(diǎn)蓋無(wú)菌紗布。②進(jìn)針后抽不到回血時(shí)，一手按住股動(dòng)脈，另一手捏住針柄輕輕退出，邊退邊抽，見(jiàn)回血再平行進(jìn)針即可;若仍無(wú)回血需二次進(jìn)針時(shí)，應(yīng)將針尖退至皮下再進(jìn)針，不可反復(fù)穿刺，避免誤傷動(dòng)脈形成血腫，壓迫股神經(jīng);如誤入股動(dòng)脈，立即拔出內(nèi)瘺針，按壓穿刺點(diǎn)30 min左右，并換至對(duì)側(cè)進(jìn)行穿刺。③透析過(guò)程中應(yīng)觀察局部有無(wú)滲血、血腫，血流量是否通暢，患者生命體征是否平穩(wěn)及情緒有無(wú)變化等。④影響血流量的常見(jiàn)原因及處理:穿刺時(shí)誤入股靜脈分支(大隱靜脈)，這時(shí)雖有血流出，但流量達(dá)不到要求，只要退出針將針尖方向偏向腹正中線重新穿刺即可;管路壓迫、扭曲，股靜脈穿刺的患者，管路連接后蓋被時(shí)容易壓迫管路或致管路扭曲，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)查找原因，及時(shí)排除故障;纖維填塞針頭，常見(jiàn)于上次拔針后沒(méi)壓好者，血管周圍纖維化，經(jīng)泵的抽吸，纖維很容易隨血流進(jìn)入針頭，此時(shí)應(yīng)將血泵先關(guān)閉、分開(kāi)動(dòng)脈端連接處，用注射器抽出纖維后再次將動(dòng)脈端連接、開(kāi)泵，千萬(wàn)不可用NaCl溶液推注將血栓注入體內(nèi);針頭斜面緊貼血管壁，將針柄向左或向右旋轉(zhuǎn)即可，不要大幅度活動(dòng)內(nèi)瘺針，以免針頭脫出。⑤拔針時(shí)，紗布球一定要壓準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，壓迫時(shí)間不得少于15～30 min，因血液透析后肝素化，患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)?；颊哐和肝龊髴?yīng)適當(dāng)休息，24 h內(nèi)盡量減少劇烈運(yùn)動(dòng)。

4 小結(jié)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺針行股靜脈直接穿刺建立臨時(shí)性血管通路，操作時(shí)間短，成功率高，血流量大且穩(wěn)定、可達(dá) 200～300 ml/min，操作時(shí)創(chuàng)傷小，透析后并發(fā)癥少，患者所需費(fèi)用較低，尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的血液透析患者更有價(jià)值，也為無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者帶來(lái)了極大的方便。只要患者能順利找到靜脈作為靜脈回路，成功的股靜脈穿刺就可幫助患者順利完成血液透析。除動(dòng)靜脈內(nèi)瘺外，內(nèi)瘺針行股靜脈直接穿刺是進(jìn)行血液透析較為理想的血管通路，具有臨床推廣價(jià)值。

［1］徐筱萍，翁素貞.實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:91－92.

［2］王玉柱.血液凈化通路［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:50－122.

［3］林惠鳳，實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:111－153.