小切口技術(shù)在縣級(jí)基層醫(yī)院治療脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用

辛?xí)凿h，王 瓊，楊小輝，陳建卓 (陜西省寶雞市鳳翔縣醫(yī)院骨一科，陜西 鳳翔 721400)

近年來采用小切口經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療方法已被多數(shù)骨科醫(yī)師所接受。目前我科自2012年2月～2012年8月期間采用小切口微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入技術(shù)使用鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折39例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例男28例，女11例，年齡22～72歲，平均39歲;左側(cè)12例，右側(cè)27例，均為單側(cè)骨折，均為閉合性骨折，無開放性骨折。A1型2例，A2型4例，A3型0例，B1型10例，B2型3例，B3型5例，C1型8例，C2型6例，C3型1例。35例骨折閉合復(fù)位，4例有限切開復(fù)位，采用小切口技術(shù)使用鎖定加壓鋼板，觀察術(shù)后骨折愈合和功能恢復(fù)情況。

1.2 手術(shù)方法:麻醉滿意后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，予內(nèi)踝尖前上方向近端做一弧形皮膚切口，長(zhǎng)約3 cm，保護(hù)大隱靜脈，深筋膜下骨膜上骨膜起子鈍性分離，建立軟組織通道，采用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定板，將導(dǎo)向器固定于鎖定鋼板遠(yuǎn)端，將鎖定鋼板直接推入切口經(jīng)骨折線沿脛骨前內(nèi)側(cè)至骨折近端，并于鎖定板近端處切開皮膚約2.0 cm，脛骨縱向牽引復(fù)位狀態(tài)下，于內(nèi)踝上約1.5 cm處經(jīng)鎖定板向脛骨鉆入1枚普通密質(zhì)骨螺釘，使骨折遠(yuǎn)端與鎖定板貼附，同時(shí)于鎖定板近端安裝導(dǎo)向器，并調(diào)整鎖定板與脛骨的位置，鎖定板位于脛骨嵴下約0.5～1.0 cm鉆入1枚2.0 mm克氏針并保留。根據(jù)透視情況必要時(shí)調(diào)整脛骨近端克氏針位置以便再次復(fù)位骨折或調(diào)整鎖定板位置以使鎖定板更加貼附，若閉合情況下經(jīng)間接復(fù)位不能使骨折達(dá)到可接受的復(fù)位程度，則于骨折斷端處切開約1.5～2.0 cm切口，進(jìn)一步有限暴露，復(fù)位骨折。用另一帶鎖導(dǎo)向器固定鋼板遠(yuǎn)近端鎖定孔，依次鉆孔、并用自攻螺釘鎖定固定。鎖定鋼板的兩端各擰入3～4枚螺釘，一般遠(yuǎn)端4枚，近端3枚，遠(yuǎn)端密質(zhì)骨螺釘術(shù)畢去除。

術(shù)前認(rèn)真制定手術(shù)方案，若脛腓骨同時(shí)骨折，且腓骨骨折影響下脛腓關(guān)節(jié)功能，則先行腓骨骨折手術(shù)，脛骨手術(shù)方法同前。術(shù)畢根據(jù)術(shù)中固定情況，必要時(shí)石膏外固定。

術(shù)后抗生素預(yù)防感染24 h，抬高患肢及術(shù)后第2天開始患肢肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，并予以消腫、預(yù)防下肢靜脈血栓等對(duì)癥治療，1周拆除石膏后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可扶拐不負(fù)重行走。術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)查X線片，后每3個(gè)月復(fù)查X線片1次，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉及逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為45～90 min，平均55 min，術(shù)中出血量50～120 ml，平均90 ml。術(shù)后39例獲4～14個(gè)月，平均8個(gè)月隨訪，所有骨折均愈合，1例出現(xiàn)鎖定板近端外露，經(jīng)皮瓣修復(fù)，所有骨折均無感染，無鎖定板斷裂。愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均愈合4.8個(gè)月，按 Johner－Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)30例，良8例，中1例，優(yōu)良率97.43%。

3 討論

3.1 手術(shù)方法:術(shù)中內(nèi)踝處切口選擇:①避免損失大隱靜脈;②鎖定板能夠順利插入;③切口盡量不與鎖定板重合，以減少摩擦，避免內(nèi)踝處鎖定板外露。故內(nèi)踝處切口，取踝尖前約1.5 cm弧形切口;若脛腓骨同時(shí)骨折，且腓骨影響下脛腓聯(lián)合功能，術(shù)中先行腓骨固定，再行脛骨固定;因腓骨為直視下解剖復(fù)位，故先行腓骨手術(shù)，再行脛骨骨折手術(shù)其復(fù)位難度不會(huì)增加，且多數(shù)情況下有利于脛骨復(fù)位，若先行脛骨手術(shù)，因其閉合狀況下間接復(fù)位，多數(shù)情況向不能達(dá)到解剖復(fù)位，或多或少可能存在移位，特別是存在短縮移位時(shí)再行腓骨手術(shù)時(shí)常常致使腓骨不能復(fù)位。

3.2 有限切開復(fù)位:在閉合間接復(fù)位不能糾正旋轉(zhuǎn)移位或粉碎性骨折較大的骨折塊不能復(fù)位時(shí)，采用有限切開可使骨折更易復(fù)位，減少手術(shù)傷口暴露時(shí)間，減少出血，有利于預(yù)防術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥。直視下骨折塊復(fù)位后用克氏針或螺釘臨時(shí)固定。更好的復(fù)位在術(shù)后復(fù)查X線片時(shí)家屬也更能接受。同時(shí)越接近解剖復(fù)位，即骨折間隙越小，骨折更易愈合，故在閉合間接復(fù)位骨折對(duì)位對(duì)線不能滿意時(shí)，果斷的有限切開復(fù)位不失為一種更好的方案。

4 時(shí)機(jī)的選擇

我科患者入院后遂給予手法復(fù)位下肢石膏托固定并抬高患肢或跟骨結(jié)節(jié)骨牽引維持，積極完善術(shù)前檢查，待腫脹減輕后一般3～5 d手術(shù)。經(jīng)觀察，術(shù)后皮瓣和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均良好。

5 康復(fù)鍛煉

術(shù)后根據(jù)術(shù)中固定穩(wěn)定情況，必要時(shí)石膏外固定，術(shù)后第2天開始患肢肌肉收縮功能鍛煉，并抬高患肢，1周后去除石膏開始膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3 d(通常引流管48 h內(nèi)拔出)及術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月，分別拍X線片，觀察骨折的愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉和負(fù)重情況。

小切口技術(shù)在2012年2月引入我科，其以生物學(xué)固定為基礎(chǔ)，是內(nèi)固定支架理論在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用，因其切口絕大多數(shù)情況下遠(yuǎn)離骨折斷端，盡可能減少了傳統(tǒng)手術(shù)切口對(duì)骨折斷端血供的影響，減少了術(shù)中操作對(duì)骨折處骨膜的損傷，盡可能保留了骨折愈合的動(dòng)力因素，且內(nèi)固定支架的彈性固定在其縱向的壓應(yīng)力為固定愈合的動(dòng)力，進(jìn)一步減少了骨折延遲愈合或不愈合的因素［1］。但同時(shí)因其不能直視下操作故需多次放射線照射以糾正骨折對(duì)合情況，對(duì)患者及術(shù)者均有負(fù)面影響，故操作需在嚴(yán)密防護(hù)下進(jìn)行。綜合考慮小切口技術(shù)為一種有效的脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方式，有進(jìn)一步在基層醫(yī)院推廣的優(yōu)勢(shì)。

［1］劉 凌，楊惠林，唐天泗，等.急診解剖型鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［J］.臨床骨科雜志，2006，9(3):257.