老年人腰椎間盤突出癥的圍手術期處理

楊 晴 (湖北省武漢市東湖醫(yī)院外科，湖北 武漢 430074)

老年人腰椎間盤突出癥并不少見，由于老年人的生理和病理特點，臨床上對該年齡組患者的手術治療多持謹慎態(tài)度。我院從2003年～2011年在重視圍手術期處理的前提下，共手術治療老年腰椎間盤突出癥24例?，F(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:24例患者中男18例，女6例，年齡60～76歲，平均65歲;病程3個月～18年，平均3年10個月，有明確外傷史10例。所有病例均經(jīng)腰椎正側位片、CT/MRI檢查，結合臨床癥狀、體征綜合分析確診。其中側隱窩狹窄12例，單純椎間盤突出1例，合并椎管狹窄14例。全部病例均有相應平面的神經(jīng)定位體征，如皮感、肌力和/或腱反射改變。

1.2 合并癥及處理:24例患者中，伴合并癥15例，其中心血管病10例，糖尿病2例，慢性支氣管肺氣腫2例，前列腺增生癥5例。

1.3 手術方式:全部病例均嚴格掌握手術指征，特別強調(diào)臨床癥狀、體征，尤其神經(jīng)系統(tǒng)體征與CT/MRI影像結果一致，患者要求手術治療迫切。在硬膜外麻醉下實施手術，體位依術式選擇，患側在下側臥位或俯臥位全椎板切除14例，半椎板7例，雙孔開窗加患側神經(jīng)根管擴大術3例。全部病例常規(guī)行髓核摘除術，其中神經(jīng)根管擴大范圍要求切除至下關節(jié)突內(nèi)下部分及上關節(jié)突內(nèi)上部分。均以神經(jīng)根能輕松移動≥1 cm為松解徹底。

1.4 療效評價標準:優(yōu):術后癥狀、體征消失，恢復正常生活，無復發(fā);良:術后癥狀基本消失，但有輕微腰部不適，不影響日常生活;可:癥狀明顯減輕，體征大部分消失，不能恢復正常體力活動;差:無效或加重。

2 結果

經(jīng)1～7年隨訪，24例患者中，優(yōu)18例，良4例，可2例，差0例。無椎體滑脫及其他嚴重合并癥病例。

3 討論

3.1 老年人腰椎間盤突出癥的臨床特點:隨著生活水平的提高，人類壽命的延長，老年人腰椎間盤突出癥有逐年增長趨勢。因老年人生理和病理的特征，故決定了老年人腰椎間盤突出癥有其自身的臨床特點。由于多器官老化，老年人生理機能減退，儲備功能下降，機體代償與應激性降低，同時常伴有多種慢性疾病，特別是高血壓、心臟病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等，這給手術治療帶來了困難和風險;較長時間的非手術治療，由于患者長期腰腿痛及臥床也可能出現(xiàn)一系列嚴重并發(fā)癥，如肺部感染、壓瘡、骨質(zhì)疏松等。因此對老年人腰椎間盤突出癥應采取積極而謹慎的態(tài)度。近年來隨著CT、MRI的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)老年人由于脊柱組織退變、增生，單純性突出者少見，多合并有黃韌帶肥厚、神經(jīng)根通道狹窄等病變。本組病例中僅1例為單純突出亦符合此觀點。探討其原因可能是多方面的［1］。因此對于老年人腰椎間盤突出癥保守治療多難以達到滿意臨床療效。筆者認為在充分重視圍手術期處理前提下，凡有手術指征而無禁忌證者，經(jīng)短期非手術治療(＜6周)無效，宜采取手術治療。

3.2 圍手術期處理:由于老年人腰椎間盤突出癥的臨床特點，對該年齡組患者的處理也就不同于年輕人，應充分考慮到體弱多病，臟器功能代償差，應激能力、免疫功能降低以及高齡所致的手術風險。術前應詳細體檢，重點檢查肝、腎功能，心電圖，心肺功能，血糖等，對患者的全身狀況及并存疾病應有較全面的了解，及時與相關科室聯(lián)系，協(xié)助治療。高血壓、糖尿病患者血壓、血糖應進行良好控制，積極糾正貧血，改善冠心病患者的心臟缺血，控制好肺部感染，改善好患者的營養(yǎng)狀況，以最佳的狀態(tài)為手術治療創(chuàng)造條件。對有嚴重心、腦、肝、腎、肺功能不全者不宜手術治療。術前檢查應明確腰椎間盤突出的類型，是否合并有椎管狹窄、側隱窩狹窄及其范圍，這對手術方式選擇具有重要的臨床意義，可以做到有的放矢，減少不必要的探查。因此對老年人腰椎間盤突出癥疑有合并腰椎管狹窄者，術前常規(guī)CT/MRI檢查是很有必要的。手術治療應根據(jù)老年人的生理、病理特點和合并癥情況綜合考慮。通常選用連續(xù)硬膜外麻醉，多采用側臥位，這樣可減少胸腹部受壓，對呼吸功能及體腔靜脈回流影響較輕，可減少椎管內(nèi)靜脈出血，利于手術野清楚暴露和手術操作，縮短手術時間。老年人腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄癥者多采用全椎板、半椎板切除減壓。因為該年齡組患者一般不需要負重勞動，體力活動偏少，故手術后腰椎不穩(wěn)定者很少發(fā)生。對于單側腰腿痛，僅一側側隱窩狹窄者可采用半椎板或雙孔開窗加患側神經(jīng)根管擴大術，就可以達到充分減壓的目的。術中要求操作仔細，減壓徹底，神經(jīng)根應能輕松移動1 cm以上。術后常規(guī)應用抗生素預防感染，傷口置輸血器管接負壓引流，減少血腫形成，繼續(xù)進行術前合并疾病的治療和監(jiān)測。鼓勵患者咯痰，深呼吸及活動肢體，預防肺部感染、靜脈栓塞、壓瘡及術后神經(jīng)根粘連等，并積極加強腰背肌鍛煉，積極補充營養(yǎng)以防術后低蛋白血癥發(fā)生。短期留置導尿管也是可取的，特別是前列腺肥大癥患者。

［1］吳文華，陳慧中，尤志成，等.手術治療老年人腰椎間盤突出癥65 例分析［J］.頸腰痛雜志，1997，18(3):173.