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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 青島 266003； 2 青島市胸科醫(yī)院)

重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，主要由神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體受損引起。臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌易疲勞、無(wú)力，活動(dòng)后加重，休息后減輕，有晨輕暮重現(xiàn)象[1]。病情進(jìn)展累及延髓肌和呼吸肌時(shí)可發(fā)生重癥肌無(wú)力危象，嚴(yán)重威脅生命。國(guó)內(nèi)近期文獻(xiàn)報(bào)道重癥肌無(wú)力危象病死率為14%[2]。氣管插管、應(yīng)用機(jī)械輔助通氣是重癥肌無(wú)力危象早期急救的重要措施。氣管插管、機(jī)械輔助通氣給病人心理造成極大的負(fù)面情緒影響，如害怕、恐懼、焦慮、抑郁等[3]，使病人機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，造成呼吸機(jī)依賴(lài)以及肺部感染等多種并發(fā)癥發(fā)生。本研究對(duì)重癥肌無(wú)力危象病人于不同時(shí)期實(shí)施不同心理干預(yù)，探討其對(duì)機(jī)械輔助通氣時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月—2011年12月，選擇我科收治首發(fā)重癥肌無(wú)力危象病人64例，診斷符合文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組26例，男12例，女14例；年齡16～70歲，平均(38±14)歲；病程為(10±5)月；呼吸道感染5例；應(yīng)用中等劑量糖皮質(zhì)激素22例，大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊2例，靜脈注射丙種蛋白23例，血漿置換16例，聯(lián)合治療1例，抗抑郁或焦慮藥3例。實(shí)驗(yàn)組38例，男17例，女21例，年齡15～73歲，平均(36±17)歲；病程為(12±4)月；呼吸道感染7例；應(yīng)用中等劑量糖皮質(zhì)激素25例，大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊4例，靜脈注射丙種蛋白25例，血漿置換15例，聯(lián)合治療16例，抗抑郁或焦慮藥5例。對(duì)照組給予常規(guī)治療與護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)。兩組病人一般資料比較差異無(wú)顯著性。

1.2 心理干預(yù)方法

1.2.1危象前期 病人對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，加上病情迅速進(jìn)展，認(rèn)為患上絕癥，郁郁忡忡，焦慮不安。責(zé)任護(hù)士巡回病房，密切觀察病人病情，及時(shí)評(píng)估病人的吞咽能力、呼吸狀態(tài)；如遇異常，及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。責(zé)任護(hù)士向病人詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，并提供成功救治的病例經(jīng)驗(yàn)，使其保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療。應(yīng)用支持療法，床邊指導(dǎo)翻身、拍背，告知病人保持呼吸道通暢的重要性。及時(shí)消除病人因身體不適帶來(lái)的不良情緒，必要時(shí)盡早行氣管插管。

1.2.2危象期 病人呼吸困難，有瀕死感，氣管插管帶來(lái)不良心理反應(yīng)如緊張、恐懼、孤獨(dú)、急躁、憂慮、抑郁、絕望等[3]。行氣管插管時(shí)，責(zé)任護(hù)士守護(hù)于病人的身邊，講解氣管插管的必要性及配合的方法,為病人提供心理支持，建立有效的溝通方法，及時(shí)了解病人的需求。同時(shí)，鼓勵(lì)病人家屬給予病人支持與力量，使其積極主動(dòng)配合治療護(hù)理。利用認(rèn)知療法幫助病人正確認(rèn)識(shí)呼吸機(jī)可輔助病人呼吸，減輕肋間肌、膈肌的疲勞，消除其恐懼的心理，更好地達(dá)到人機(jī)同步的目標(biāo)。

1.2.3恢復(fù)期 病人出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)，不能順利撤機(jī)。撤機(jī)時(shí)醫(yī)務(wù)人員守護(hù)在病人的床邊；撤機(jī)時(shí)間選擇在病人睡眠充足的上午；且呼吸機(jī)放在床邊，保證完好并處于備用狀態(tài)。撤機(jī)前充分吸痰后將氣管外氣囊放氣。采用支持療法和認(rèn)知療法相結(jié)合，轉(zhuǎn)變和消除病人不良認(rèn)知，使其產(chǎn)生積極的情緒和行為反應(yīng)。告知病人機(jī)械通氣只是暫時(shí)幫助其度過(guò)呼吸衰竭這一關(guān)，一旦呼吸肌力量恢復(fù)，自主呼吸也隨之恢復(fù)，呼吸是人類(lèi)與生俱來(lái)的能力；撤機(jī)時(shí)告訴病人健康狀況好轉(zhuǎn)，了解病人的心理感受，并向家屬介紹病人的情況，積極調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，消除不良的情緒影響。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

比較兩組病人機(jī)械輔助通氣時(shí)間的長(zhǎng)短。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間為(18.22±12.24)d，對(duì)照組為(44.92±15.92)d，兩組比較差異有顯著性(t=3.271,P<0.01)。

3 討 論

劉化俠等[3]報(bào)道，不能講話和溝通障礙是機(jī)械輔助通氣病人產(chǎn)生急躁和焦慮情緒的主要原因。武淑萍等[5]認(rèn)為，對(duì)于機(jī)械通氣的病人，首先應(yīng)給予必要的關(guān)注，加強(qiáng)交流溝通，了解病人的需求，并給予適時(shí)的必要解釋和滿(mǎn)足，可減輕病人的焦慮和恐懼心理。譚蘭等[2]報(bào)道，重癥肌無(wú)力危象持續(xù)時(shí)間平均為42 d，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率越高。由于重癥肌無(wú)力病人病程遷延漫長(zhǎng)，導(dǎo)致病人產(chǎn)生抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥和精神病性心理改變等[6]。不良的情緒反應(yīng)導(dǎo)致人體的免疫抑制，心理干預(yù)為一種有效的治療手段。本研究實(shí)驗(yàn)組病人從危象的早期開(kāi)始，應(yīng)用心理干預(yù)療法加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)的宣教；機(jī)械輔助通氣過(guò)程中，采用心理干預(yù)的方法，提高病人對(duì)疾病的防御意識(shí)，增強(qiáng)其對(duì)疾病的治療信心。

心理干預(yù)著眼于治療不良的心理刺激，有助于協(xié)調(diào)各種關(guān)系，使病人能夠適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，使其積極主動(dòng)地做好自我護(hù)理，以利于病人疾病的康復(fù)及心理健康的保持。

本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明心理干預(yù)對(duì)重癥肌無(wú)力危象病人機(jī)械輔助通氣時(shí)間有重要影響，可有效縮短機(jī)械輔助通氣的時(shí)間。提示醫(yī)務(wù)人員在為病人實(shí)施治療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)注重心理干預(yù)的應(yīng)用。但由于本研究的局限性，僅選擇首次發(fā)生的重癥肌無(wú)力危象病人，復(fù)發(fā)者不予考慮，而重癥肌無(wú)力具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，因此對(duì)于復(fù)發(fā)病人是否有效有待于進(jìn)一步研究。

[1] 侯熙德. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1996:204-206.

[2] 譚蘭,劉敏,王雁,等. 重癥肌無(wú)力病人危象82例臨床分析[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2002,35(2):93-95.

[3] 劉化俠,沈?qū)? 機(jī)械通氣病人的心理不適及其原因探討[J]. 中華護(hù)理雜志, 2002,2(2):32-33.

[4] 劉敏,邢昂,叢志強(qiáng). 血漿交換與大劑量丙種球蛋白治療重癥肌無(wú)力危象療效的評(píng)價(jià)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2005,38(10):658-659.

[5] 武淑萍,孔曲. 老年患者對(duì)撤離機(jī)械通氣認(rèn)知程度及需求的調(diào)查研究[J]. 中華護(hù)理雜志, 2000,35(12):712-715.

[6] 王丹,張其剛,李曉波,等. 重癥肌無(wú)力患者心理健康狀況分析及護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2005,34(4):382-382.