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(聊城市光明眼科醫(yī)院,山東 聊城 252000)
玻璃體積血是由多種病因引起的玻璃體病變。玻璃體積血不僅使屈光間質混濁,影響光線抵達視網(wǎng)膜,導致視力減退;而且積血長期不吸收,會引起玻璃體變性、纖維增殖、機化,進而導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離,并引起白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥,甚至導致失明。一般情況下少量玻璃體積血不需任何治療可自行吸收,大量及反復的玻璃體積血經(jīng)數(shù)周治療無吸收希望,或有發(fā)展為增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變傾向者需早做玻璃體切除手術,以避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。2009年1月—2010年12月,我院收治各種原因引起的玻璃體積血84例(84眼),均行玻璃體切除手術,臨床觀察治療效果良好,現(xiàn)總結報告如下。
玻璃體積血病人84例(84眼),男39例,女45例;年齡21~85歲,平均60.89歲。玻璃體積血原因:糖尿病性視網(wǎng)膜病變16眼(19.05%),外傷性4眼(4.76%),視網(wǎng)膜脫離7眼(8.33%),視網(wǎng)膜靜脈阻塞56眼(66.67%),息肉樣脈絡膜血管病變1眼(1.19%)。所有病人術前均常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡及眼科B超等檢查。術前視力:無光感者1眼,光感者6眼,手動者43眼,指數(shù)者18眼,0.01~0.05者8眼,0.06~0.10者4眼,0.12~0.30者4眼。
采用閉合式三通道鞏膜切口,所用儀器為美國愛爾康(Alcon)玻璃體切割機。所有病人均在局麻下進行手術:取仰臥位,洗眼、消毒、表面麻醉、球后阻滯麻醉后,剪開球結膜,常規(guī)睫狀體平坦部做鞏膜閉合式三通道切口,即顳下方角鞏膜緣外4.0 mm(無晶體眼3.5 mm)作切口置灌注頭,鼻上方、顳上方角鞏膜緣外4.0 mm(無晶體眼3.5 mm)分別作切口置光纖頭及玻切頭,固定角膜接觸環(huán),確定灌注頭在玻璃體腔內(nèi)后打開灌注,先行玻璃體切除術,充分切除混濁的玻璃體及積血,再根據(jù)眼內(nèi)情況進行剝除視網(wǎng)膜前膜、抽吸視網(wǎng)膜積血、眼內(nèi)電凝止血、眼內(nèi)激光光凝、氣液交換、硅油填充、體積分數(shù)0.14C3F8氣體充填術,術畢縫合鞏膜及球結膜切口,妥布霉素地塞半松(典必殊)眼膏涂術眼,包扎術眼。其中有78眼行眼內(nèi)激光光凝,8眼行硅油填充術,21眼行體積分數(shù)0.14 C3F8氣體充填術。如有白內(nèi)障影響眼底觀察者行晶體摘除手術,8眼行晶狀體超聲乳化吸除,1眼行晶狀體切除,1眼行晶狀體超聲粉碎,5眼一期植入后房型人工晶體。
術后常規(guī)靜脈應用抗生素7 d,典必殊、普拉洛芬眼藥水點眼;充分散瞳1個月,眼壓高及摘除晶體者可不用阿托品眼膏散瞳,但必須活動瞳孔;常規(guī)測眼壓3 d,觀察眼壓變化,眼壓升高者每日測眼壓,對癥治療;觀察眼底視網(wǎng)膜情況。硅油填充及注氣者采取俯臥位,注入硅油的病人俯臥3個月,3個月后酌情取出硅油;C3F8氣體填充的病人俯臥1.5個月;術中或術后少許出血者,給予口服云南白藥、卵磷脂絡合碘片或肌肉注射血凝酶,密切觀察眼底情況,必要者補充激光治療。
隨訪3個月,以屈光間質清晰、視力提高一行以上、視網(wǎng)膜復位為成功標準。84眼中,79眼視力有不同程度的提高,55眼視力提高一行以上,治療成功率65.48%。其中息肉樣脈絡膜血管病變術前視力為手動,術后視力為0.1。視力提高一行以上眼數(shù):糖尿病性視網(wǎng)膜病變組6眼,外傷組2眼,視網(wǎng)膜脫離組2眼,視網(wǎng)膜靜脈阻塞組45眼。術后發(fā)生高眼壓15眼,視網(wǎng)膜脫離3眼,并發(fā)性白內(nèi)障3眼,玻璃體積血復發(fā)10眼。糖尿病性視網(wǎng)膜病變組玻璃體積血復發(fā)者6眼(37.50%),視網(wǎng)膜靜脈阻塞組玻璃體積血復發(fā)4眼(7.14%)。
玻璃體積血是一種常見的眼底疾病,病因多種,致盲率高。玻璃體本身無血管,不會發(fā)生出血,其積血通常來自視網(wǎng)膜和葡萄膜破損的血管或新生血管,多因內(nèi)眼疾患和損傷引起,也可由全身性疾患引起[1],其中以視網(wǎng)膜血管性疾病最常見。國內(nèi)資料顯示,糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎和視網(wǎng)膜靜脈阻塞占玻璃體積血病因的90.2%,是非外傷玻璃體積血的主要原因[2]。但也有視網(wǎng)膜靜脈阻塞和視網(wǎng)膜脫離為玻璃體積血主要原因的報道[3]。從本組臨床資料可以看出,全部病人中由視網(wǎng)膜血管性疾病引起者占85.7%,其主要原因為病變血管或新生血管大量出血進入玻璃體內(nèi)造成的。
一般少量的玻璃體積血,可在2~4周內(nèi)吸收;中等量的玻璃體積血,可在1~3個月內(nèi)吸收;大量玻璃體積血和陳舊性玻璃體積血一般很難吸收,藥物治療有時也很難奏效,此時玻璃體切除術是最有效的治療方法[4]。玻璃體切除術治療玻璃體積血適應證如下。①3~6個月以上仍不能吸收的單純玻璃體積血,目前主張更加積極的手術治療,對第2、3次積血1個月以上不能吸收者,可進行玻璃體切除術。因為積血日久不能完全吸收,形成機化膜,部分機化膜存在新生血管,新生血管壁結構不良,易于破裂而反復出血,如此惡性循環(huán),進而導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離[4]。②玻璃體積血合并視網(wǎng)膜脫離,應及早手術治療[5]。③外傷導致的玻璃體出血,手術時機應為傷后2~4周之間,此時玻璃體已液化變性,發(fā)生完全或不完全后脫離,穿孔傷已基本愈合,術中能較完全地清除積血及玻璃體,很大程度地改善了病情和預后[6]。本文所治療的84眼均符合以上手術指征。
本文84眼治療后,79眼視力有不同程度地提高,治療成功率65.48%,其中視網(wǎng)膜靜脈阻塞和外傷性玻璃體積血者視力恢復最佳;以視網(wǎng)膜靜脈阻塞組成功率最高,為80.36%,糖尿病性視網(wǎng)膜病變組、外傷組、視網(wǎng)膜脫離組成功率稍低,考慮與其術前眼底視網(wǎng)膜損傷明顯,功能較差有關。本文84眼玻璃體切除手術后,發(fā)生高眼壓15眼,考慮與手術刺激睫狀體分泌房水增多、術中注入體積分數(shù)0.14 C3F8氣體或硅油等有關,此類高眼壓大部分為一過性高血壓,可以控制;玻璃體積血復發(fā)10眼,其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變組復發(fā)6眼,視網(wǎng)膜靜脈阻塞組復發(fā)4眼,考慮與視網(wǎng)膜血管性疾病新生血管壁結構不良,易于破裂,致玻璃體反復出血有關。
綜上所述,玻璃體積血原因多樣,其中以糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等視網(wǎng)膜血管性疾病引起者居多。玻璃體切除術是治療各種原因引起的玻璃體出血重要而有效的方法,對于符合玻璃體切除手術治療指征的玻璃體積血應盡早手術,以避免或減少其并發(fā)癥的發(fā)生,減少其復發(fā)的可能性。玻璃體切除術治療玻璃體積血成功率較高,手術后視力提高明顯,并發(fā)癥較少,其預后與引起玻璃體積血的原因密切相關。
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