彭衛(wèi)平，潘珊英 (湖北省鄂州二醫(yī)院麻醉科，湖北 鄂州 436000)

患者過敏史臨床中并未引起醫(yī)患足夠重視，而術(shù)中嚴(yán)重過敏反應(yīng)進(jìn)展迅速，后果嚴(yán)重，若診斷處理不及時(shí)常危及患者生命。本文報(bào)道1例過敏體質(zhì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中因輸注聚明膠肽，引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診治過程。通過對(duì)該患者的分析回顧，探討過敏體質(zhì)患者的手術(shù)麻醉安全性。

1 病歷摘要

患者，女，34歲，體重87 kg。因“孕1產(chǎn)0孕40周頭位先兆臨產(chǎn)”入院，擬于椎管內(nèi)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊呋楹笠恢蔽丛?，此為試管嬰兒。入院時(shí)血常規(guī)及血生化檢查都在正常范圍，心電圖、胎心監(jiān)護(hù)均正常。反復(fù)詢問訴對(duì)青霉素、海鮮、香菇過敏，余無特殊。ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)。上午:9:15患者入手術(shù)室，Bp 135/85 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，R 100次/min，血氧飽和度98%(吸空氣情況下)，心電監(jiān)護(hù)未見明顯異常。開放靜脈通道輸注乳酸林格氏液。L3～4間隙蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出后緩慢推注0.5%布比卡因2 ml，平臥。麻醉后5 min，麻醉后10 min測(cè)試平面T8～S5，9:35開始手術(shù)。3 min后胎兒取出，阿氏評(píng)分8，9，9分，患者神智清醒對(duì)答如流，生命體征平穩(wěn)。此時(shí)500 ml乳酸林格氏液已輸注完畢，Bp 120/75 mm Hg，R 90次/min，血氧飽和度98%。9:50開始輸注聚明膠肽，9:55手術(shù)進(jìn)行至關(guān)腹膜時(shí)，患者突然出現(xiàn)眼瞼水腫，口腔咽喉大量分泌物，表情痛苦，咳嗽乏力，Bp 85/50 mm Hg，R 70次/min，血氧飽和度83%。立即停止輸注聚明膠肽，換用乳酸林格氏液，同時(shí)靜脈推注地塞米松20 mg，吸引口腔分泌物。面罩加壓給氧，靜脈推注麻黃素15 mg。10:00血壓開始回升，Bp 100/65 mm Hg，R 95 次/min，血氧飽和度98%，患者面部腫脹減輕，可低聲對(duì)話，觀察發(fā)現(xiàn)眼瞼嘴唇，脖頸仍有充血腫脹，聽診雙肺少量濕啰音，考慮聚明膠肽急性過敏反應(yīng)。繼續(xù)手術(shù)，同時(shí)靜脈給以長托寧0.5 mg抑制分泌物，肌肉注射鹽酸腎上腺素0.5 mg抗過敏，持續(xù)面罩給氧，嚴(yán)密觀測(cè)生命體征。10:05手術(shù)結(jié)束，測(cè)試麻醉平面不超過 T8，Bp 125/70 mm Hg，R 90 次/min，血氧飽和度98%。共輸注乳酸林格氏液900 ml，聚明膠肽不足100 ml，尿量150 ml?；颊呱裰厩宄鄄€嘴唇脖頸仍然腫脹，咽喉充血，口腔分泌物減少。上胸部片狀紅疹分布，聽診雙肺仍有少量濕啰音。10:30與患者及其家屬溝通后送往ICU繼續(xù)治療。

入ICU后繼續(xù)面罩給氧，查血?dú)?、心電圖結(jié)果未見異常。給以止血、抗感染、補(bǔ)液以及維持水電解質(zhì)平衡對(duì)癥處理。繼續(xù)觀察過敏情況。5 h后患者脫氧血氧飽和度可維持97%，生命體征穩(wěn)定，眼瞼仍然腫脹明顯，脖頸腫脹消失，全身皮膚黏膜未見紅疹，反復(fù)向家屬交代患者為過敏體質(zhì)，仍有可能再次出現(xiàn)過敏致喉頭水腫或過敏性休克危及生命，簽字后轉(zhuǎn)出ICU。4天后患者康復(fù)出院，預(yù)后良好。

2 討論

2.1 過敏性反應(yīng)的發(fā)生機(jī)理及臨床表現(xiàn):發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，細(xì)胞釋放大量組胺、緩激肽、補(bǔ)體等，作用于皮膚可有紅腫，斑片狀紅疹;作用于呼吸道可出現(xiàn)分泌物增多，哮喘，呼吸困難;作用于消化道可有嘔吐，腹痛腹瀉。同時(shí)還可使大量毛細(xì)血管開放，通透性增加，微循環(huán)淤血，回心血量減少，血壓急劇降低。過敏反應(yīng)最為常見的三大癥狀見于心血管系統(tǒng)，皮膚黏膜和支氣管痙攣。本例患者本身即為過敏體質(zhì)，自訴對(duì)青霉素，海鮮及香菇過敏。在手術(shù)已進(jìn)行20 min，聚明膠肽剛剛換上即出現(xiàn)血壓突然下降，同時(shí)伴隨頭面部腫脹，口咽大量白色分泌物涌出，第一反應(yīng)即是聚明膠肽過敏。立即停止可疑藥物使用，大量地塞米松靜脈滴注，同時(shí)清理呼吸道面罩給氧，對(duì)癥處理低血壓。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，尤其在胎兒娩出后非常容易發(fā)生低血壓。但此例患者首要緊急癥狀是口咽涌出的大量白色分泌物堵塞氣道，同時(shí)頭面脖頸腫脹明顯，病變迅速。如果不能迅速診斷及時(shí)處理，后果會(huì)非常嚴(yán)重。

2.2 過敏體質(zhì)患者麻醉安全性思考:麻醉手術(shù)過程中發(fā)生過敏反應(yīng)后果非常嚴(yán)重，尤其是對(duì)于本身即是過敏體質(zhì)患者。所以，在術(shù)前詢問病史時(shí)一定要詳細(xì)。對(duì)于有過敏史的患者，圍術(shù)期注意減少藥物種類，盡量避免可能致敏藥物使用。在手術(shù)麻醉前要備好相關(guān)搶救藥物及設(shè)備人力。一旦發(fā)生麻醉期間過敏性休克，應(yīng)該:①立即停止可疑物的使用，停止所有麻醉藥物的使用。②腎上腺素是搶救的首選藥物，每次0.01%腎上腺素0.01～0.03 mg/kg靜脈注射，可重復(fù)使用。③快速擴(kuò)容，最好有中心靜脈壓指導(dǎo)輸液，以防過多過快輸液引起急性肺水腫。④地塞米松0.2～0.3 mg/kg或者氫化可的松2～5 mg/kg靜脈推注。⑤10%葡萄糖酸鈣5～10 ml靜脈緩慢推注。⑥血管活性藥物的使用:多巴胺，多巴酚丁胺或間羥胺等。

總之，麻醉中要密切觀察患者，隨時(shí)注意對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)。一旦過敏反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)快速診斷并采取有效措施治療。