李克華，董洪民 (天津市寧河縣醫(yī)院，天津 301500)

惡性胃間質(zhì)瘤臨床上較為少見，其表現(xiàn)缺乏特異性，常易誤診。為進(jìn)一步提高對(duì)惡性胃間質(zhì)瘤的診療水平，本文結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其定義，臨床特征誤診原因，流行病學(xué)現(xiàn)狀及近年來在手術(shù)、腔鏡、化療，靶向治療等諸方面的進(jìn)展綜述如下。

1 定義

胃間質(zhì)瘤的概論于1983年由Mazur和Clark提出，指一類既無雪旺氏細(xì)胞免疫組化特征又無平滑肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的胃非上皮細(xì)胞性腫瘤［1］。

2 流行病學(xué)

胃間質(zhì)瘤可發(fā)生于任何年齡，主要發(fā)病患者群在40～80歲，其中位年齡60歲，發(fā)生在兒童和青少年罕見，無明顯性別傾向。胃間質(zhì)瘤占整個(gè)胃腸道間質(zhì)瘤的60%～70%是常見的間葉細(xì)胞腫瘤［2］。惡性胃間質(zhì)瘤占胃間質(zhì)瘤的65.8%，目前尚無明確的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而預(yù)示腫瘤的生物學(xué)行為。良性胃間質(zhì)瘤患者中約20%～30%可能最終表現(xiàn)出惡性行為。

3 發(fā)病部位及類型

惡性胃間質(zhì)瘤發(fā)生部位主要是胃體、胃底、胃竇部，全胃較少見。鏡下主要類型有:①梭狀細(xì)胞型占70%，②上皮樣細(xì)胞型占20%，③混合細(xì)胞型占10%。

4 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)缺乏特異性［3］，根據(jù)部位的不同可有上腹不適、腹痛、嘔血及黑便，吞咽困難，進(jìn)行性消瘦等。

5 討論

影像學(xué)及超聲內(nèi)鏡特征:惡性胃間質(zhì)瘤不同于其他的消化道腫瘤，患者血清學(xué)免疫組化染色腫瘤指標(biāo)均陰性。影像學(xué)檢查能提示惡性胃間質(zhì)瘤的重要征象［4］，CT平掃病灶大多呈圓型或橢圓型，邊緣光整，密度較均勻。惡性胃間質(zhì)瘤以腔外型較多，平均直徑為3 cm。CT增強(qiáng)表現(xiàn)異常團(tuán)塊狀信號(hào)影。邊緣不規(guī)則，其內(nèi)為囊實(shí)性病變多見，可有出血壞死。對(duì)于較小的病變，CT優(yōu)于B超。CT診斷應(yīng)與胃平滑肌肉瘤鑒別，平滑肌肉瘤少見，傾向于腔內(nèi)生長(zhǎng)，惡性胃間質(zhì)瘤傾向于腔外生長(zhǎng)［5］，在超聲內(nèi)鏡下，惡性胃間質(zhì)瘤多起源于胃壁固有肌層，腫瘤呈低回聲或回聲不均勻，邊緣不規(guī)整。超聲內(nèi)鏡，不僅能觀察腫瘤表面特征，還能夠明確病灶起源于胃壁層次及回聲性質(zhì)。

6 診斷條件及誤診原因分析

惡性胃間質(zhì)瘤應(yīng)以病理診斷為基礎(chǔ)，惡性指標(biāo)有:①腫瘤具有浸潤(rùn)性;②腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)近臟器轉(zhuǎn)移。潛在惡性指標(biāo)有①胃間質(zhì)瘤直徑＞5.5 cm;②核分裂＞5個(gè)/HPF;③腫瘤出現(xiàn)壞死;④腫瘤細(xì)胞有明顯異型性;⑤腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍排列密集。當(dāng)具備一項(xiàng)惡性指標(biāo)或兩項(xiàng)以上潛在惡性指標(biāo)時(shí)，則為惡性胃間質(zhì)瘤。僅有一項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)時(shí)則可診為潛在惡性胃間質(zhì)瘤。筆者認(rèn)為所有潛在惡性胃間質(zhì)瘤都應(yīng)該視為惡性，胃間質(zhì)瘤最可靠的惡性象征是手術(shù)時(shí)已浸潤(rùn)到鄰近器官，或出現(xiàn)網(wǎng)膜，腸系膜，腹膜，肝臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。誤診原因:①對(duì)惡性胃間質(zhì)瘤認(rèn)識(shí)不足;②該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性;③內(nèi)鏡下取標(biāo)本較淺或取材不當(dāng);④超聲內(nèi)鏡基層醫(yī)院未普及;⑤忽視了免疫組織化學(xué)標(biāo)記物的監(jiān)測(cè)。

7 預(yù)后

惡性胃間質(zhì)瘤預(yù)后的單因素分析結(jié)果表明:腫瘤部位、腫瘤直徑，手術(shù)方式，術(shù)中浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，分期，分級(jí)影響惡性胃間質(zhì)瘤的預(yù)后，而年齡、性別、族別、術(shù)前不適期，術(shù)前癥狀與術(shù)前貧血與患者預(yù)后無關(guān)。多因素分析表明惡性胃間質(zhì)瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是間質(zhì)瘤的直徑和術(shù)后浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。馮濤等認(rèn)為腫瘤直徑大于5 cm，尤其是腫瘤存在核分裂相對(duì)預(yù)后差，術(shù)中出現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移者3年生存率很低，預(yù)后差［6］。P53蛋白的表達(dá)與惡性胃間質(zhì)瘤的預(yù)后相關(guān)已被證實(shí)。陳寅波等研究表明P53蛋白的表達(dá)與腫瘤大小，NIH分級(jí)細(xì)胞密集程度，核分裂有關(guān)［7］。P53陽(yáng)性者和陰性者的5年生存率分別為31.3%和68.2%兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。惡性胃間質(zhì)瘤伴癌者預(yù)后差［8］。

8 治療進(jìn)展

8.1 手術(shù)治療:惡性胃間質(zhì)瘤對(duì)常規(guī)放化療均不敏感，外科手術(shù)是唯一可治愈的手段。治療的目的是完整切除腫瘤并獲得組織學(xué)上的陰性切緣，最佳的手術(shù)方式應(yīng)該是包括腫瘤組織和周圍部分正常組織在內(nèi)的整塊切除。如有周圍組織或臟器受累應(yīng)一并切除，由于惡性胃間質(zhì)瘤周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.7% ～6%，因此，淋巴結(jié)清掃無必要，王棟等對(duì)75例胃間質(zhì)瘤(其中惡性45例)行手術(shù)切除［9］，共切除39枚淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移。但術(shù)中要注意嚴(yán)格的無瘤原則，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的幾率。手術(shù)完全切除惡性胃間質(zhì)瘤5年生存率為61.8%，擴(kuò)大切除并未使患者獲益［10］。

8.2 內(nèi)鏡治療:腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)對(duì)較小的惡性胃間質(zhì)瘤與開腹手術(shù)在手術(shù)安全性，術(shù)后生存率方面無明顯差別，但在手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)方面明顯占優(yōu)勢(shì)。其適應(yīng)證為:①影像學(xué)檢查提示腫瘤邊界清楚，質(zhì)地均勻;②腫瘤橫徑＜6 cm或＞6 cm的腔外形腫瘤;③腫瘤無胃周侵犯;④胃周局部侵犯或腹腔轉(zhuǎn)移仍可行整塊腫瘤切除者。但內(nèi)鏡治療也有其不足之處:①缺乏手的觸覺反饋;②對(duì)腔內(nèi)型瘤體較小者定位困難;③技術(shù)需要嫻熟;④費(fèi)用高。

8.3 輔助化療:惡性胃間質(zhì)瘤對(duì)化療并不敏感，盡管如此，對(duì)于高度惡性胃間質(zhì)瘤患者或伴有轉(zhuǎn)移者輔助化療仍然是必要的。在臨床實(shí)踐中筆者認(rèn)為:①惡性胃間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高，化療至關(guān)重要;②新輔助化療可使瘤體縮小，優(yōu)化手術(shù)時(shí)機(jī)。筆者曾對(duì)3例患者實(shí)施了術(shù)前，術(shù)后輔助化療生存期均在5年以上。

8.4 分子靶向治療:伊馬替尼已成為惡性胃間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療，有效率已得到證實(shí)。經(jīng)過完全切除術(shù)后，常規(guī)使用伊馬替尼400 mg/d輔助治療1年，1、2、3年的總生存率為99%、97%、91%，嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率很低。伊馬替尼為酪氨酸激酶抑制劑，其結(jié)構(gòu)類似ATP的分子多環(huán)化合物，能競(jìng)爭(zhēng)地結(jié)合酪氨酸激酶的ATP結(jié)合域，阻止激酶從ATP上轉(zhuǎn)移磷酸基到底物的酪氨酸殘基，從而阻止激酶下游信號(hào)的傳導(dǎo)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。臨床研究也證實(shí)了約70%～80%的進(jìn)展期惡性胃間質(zhì)瘤患者經(jīng)過伊馬替尼治療后得到有效控制，中位無進(jìn)展期生存時(shí)間為20～24個(gè)月［11］，但伊馬替尼用藥周期長(zhǎng)費(fèi)用昂貴，并非全程用藥即可獲益。許多學(xué)者通常認(rèn)為惡性胃間質(zhì)瘤破潰的患者具有高復(fù)發(fā)率，臨床可見發(fā)生于腹腔惡性胃間質(zhì)瘤破裂或穿孔者腫瘤復(fù)發(fā)率幾乎為100%，尼羅替尼是一種新型KIT、PDGFRA的酪氨酸激酶抑制劑，可抑制伊馬替尼耐藥后惡性胃間質(zhì)瘤細(xì)胞株擴(kuò)散，提高一線治療或二線治療失敗后的臨床療效。且對(duì)進(jìn)展期惡性胃間質(zhì)瘤是安全的，尼羅替尼400 mg，2次/d連用24周疾病控制率28.6%［12］。

8.5 腹腔熱化療:根治術(shù)后腹腔化療具有一定的理論依據(jù)，因?yàn)閻盒晕搁g質(zhì)瘤術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移很常見，約占50%。癌灶浸出漿膜者極易腹膜播散種植，因此術(shù)后早期及時(shí)腹腔化療直接殺傷游離癌細(xì)胞及亞臨床種植灶是合理的，能獲得到高濃度的化療藥物，比全身給藥高2.5～8倍，并延長(zhǎng)了藥物與腫瘤接觸時(shí)間，同時(shí)并不增加不良反應(yīng)，已有許多藥物用于腹腔化療，阿霉素、5－Fu、順鉑等。國(guó)內(nèi)有許多學(xué)者尚試用腹腔化療治療晚期轉(zhuǎn)移的惡性胃間質(zhì)瘤患者獲得了20%的緩解率［13］。近年來腹腔熱灌化療引起了許多學(xué)者的觀注，該療法主要應(yīng)用于手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移或極有可能發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移的高?；颊?，所用溫度41～50℃，治療時(shí)間為1 h，該療法預(yù)防術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。高熱與化療藥物并用可以提高腫瘤內(nèi)藥物濃度，增強(qiáng)藥物抗癌效應(yīng)，同時(shí)可以降低化療藥物對(duì)未加熱的正常組織的毒性作用，兩者并用有助于防止或推遲耐藥性的產(chǎn)生，甚至可以防止逆轉(zhuǎn)耐藥［14］。熱療可以影響藥物在體內(nèi)的吸收分布、代謝、排泄，提高細(xì)胞膜的通透性，該藥物易于進(jìn)入瘤細(xì)胞內(nèi)，并保持細(xì)胞內(nèi)較高藥物濃度，提高化療藥物的滲透和吸收，增加細(xì)胞DNA的損傷［15］，綜合地把熱療和化療相結(jié)合，為惡性胃間質(zhì)瘤的治療提供了新途徑。

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