高明英，李禹楠，孫曉杰 (.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院，吉林 延吉 33000;.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 30000)

運(yùn)用自體脂肪移植技術(shù)治療人體軟組織缺損已有一百多年的歷史［1－2］。由于自體脂肪組織源于自身，無(wú)排斥反應(yīng)，且移植方法操作簡(jiǎn)單，不需要切口，不易留瘢痕，術(shù)后填充部位形態(tài)自然逼真，故自體脂肪成為了臨床上最常用的軟組織填充物。1889年Meulen首先用游離脂肪移植于凹陷部位，但術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，移植后脂肪吸收率達(dá)到50%以上，不能完全保證治療效果。直到1986年Illouz等學(xué)者提出脂肪抽吸技術(shù)并于1988年將注射器內(nèi)的顆粒脂肪移植至人體凹陷部位，才使得脂肪抽吸技術(shù)發(fā)展以及脂肪移植重新被人們關(guān)注。然而脂肪組織移植后的成活率只在30%～60%，所以如何提高自體脂肪移植成活率成為學(xué)者們努力研究的課題。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)做一綜述如下。

1 提高脂肪移植成活率的基礎(chǔ)研究

1.1 bFGF:堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂和血管形成及再生的作用。其可發(fā)動(dòng)炎性反應(yīng)，活化修復(fù)細(xì)胞，作用于內(nèi)皮細(xì)胞的趨化因子，在創(chuàng)傷愈合中發(fā)揮著作用，并在脂肪移植初期為脂肪提供充足的血供，減少其缺血時(shí)間，減少組織壞死幾率，從而促進(jìn)脂肪成活。bFGF在移植后期還可以減少脂肪吸收率［3］。易陽(yáng)艷在要一致的脂肪中加入一定量的bFGF和慶大霉素［4］，發(fā)現(xiàn)bFGF能夠促進(jìn)人體脂肪移植的成活，使面部凹陷畸形脂肪填充治療效果極大改善。

1.2 VEGF:血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子為血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性結(jié)合生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，使血管形成并增加血管內(nèi)皮細(xì)胞壽命，加速創(chuàng)傷愈合。作用于血管形成初期可促使原始血管網(wǎng)的形成。在脂肪移植中被證實(shí)VEGF可以促進(jìn)移植物的血運(yùn)重建，提高脂肪移植成活率［5］。

1.3 ANG:血管生成素可與VEGF協(xié)同在血管的生成中發(fā)揮作用。ANG起著血管改建塑形，促使血管形成成熟的且有空間結(jié)構(gòu)的血管網(wǎng)。與VEGF同時(shí)存在時(shí)ANG可以增加cap管徑促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，刺激血管再生。此外ANG單獨(dú)作用時(shí)能夠加快內(nèi)皮細(xì)胞死亡速度，及血管退行性變［3］。

1.4 HGF:肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子是促內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，有著強(qiáng)大的促血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生及延長(zhǎng)細(xì)胞壽命，及穩(wěn)定血管的作用。HGF促血管增生活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)大于bFGF和VEGF。郭萬(wàn)里［6］在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)HGF促進(jìn)大鼠移植物血管增生，提高了脂肪移植成活率。

1.5 PRP:富血小板血漿為將自身全血離心后所得的高濃度血小板血漿，其中富含多種血小板衍生生長(zhǎng)因子及其他生物活性蛋白，不僅發(fā)揮著生理止血作用，還具有促進(jìn)組織修復(fù)的作用。2007年，Azzena首次將PRP運(yùn)用到脂肪移植中［7］，為臨床提高脂肪移植成活率提供了一個(gè)新方法。此后，Cervelli將PRP混合于脂肪組織填充面部凹陷［8－9］，取得了令人滿意的臨床效果。

1.6 ASCs:脂肪來(lái)源干細(xì)胞來(lái)源于基質(zhì)血管組分(Stromal Vascular Fraction，SVF)，存在于脂肪細(xì)胞之間、血管壁、結(jié)締組織中，但大部分聚集在血管周圍。ASCs被人們認(rèn)為是一種脂肪細(xì)胞及血管細(xì)胞的雙重祖細(xì)胞。ASCs既可以分化成脂肪細(xì)胞，又可以分化成中胚層來(lái)源的多種細(xì)胞，具有多向分化潛能。在脂肪移植中，ASCs不僅可以促進(jìn)脂肪再生還可以發(fā)揮組織血管化作用，為脂肪提供營(yíng)養(yǎng)，提高移植物存活率起著積極的作用。在修復(fù)過(guò)程中，脂肪細(xì)胞對(duì)缺氧很敏感，在氧壓小于其閾值時(shí)24 h內(nèi)可能死亡。ASCs在缺氧條件下可釋放血管形成因子［10］，并可分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞［11－12］，是移植后的脂肪細(xì)胞更能耐受缺氧環(huán)境，在缺氧情況下維持功能72小時(shí)。Yoshimura等研究發(fā)現(xiàn)自體脂肪輔助ASCs移植可以增強(qiáng)移植脂肪血管化，并維持其體積穩(wěn)定［13］。

2 提高脂肪移植成活率的臨床研究

2.1 脂肪移植的供區(qū)和受區(qū):人體不同部位的脂肪細(xì)胞代謝不同、血供不同、脂肪組織脂蛋白酶的活性差異也不同。許多醫(yī)生選擇大腿內(nèi)外側(cè)脂肪作為首選的脂肪來(lái)源，因?yàn)檫@些部位脂肪體積小、纖維少、致密完整，處于無(wú)血管區(qū)。研究發(fā)現(xiàn)［14］，大腿處的脂肪組織脂蛋白酶活性高于臀部、下腹部、上腹部，依次遞減。所以身體下半部成為脂肪移植理想的供區(qū)。脂肪移植的成活率同時(shí)也取決于受區(qū)脂肪移植后的早期血運(yùn)建立，在血運(yùn)豐富的受區(qū)移植細(xì)胞的成活率較高。Karacaogul等發(fā)現(xiàn)肌肉表面疏松的空間及豐富的血供為脂肪存活率提高提供了良好的環(huán)境。

2.2 脂肪顆粒的獲取方法:在抽取脂肪顆粒時(shí)，供區(qū)應(yīng)注射足夠的組織膨脹液至針眼處有液體溢出。膨脹液在注射后15 min開始抽吸，使脂肪細(xì)胞分離成顆粒狀，起到水解刀的作用。現(xiàn)在認(rèn)可的脂肪顆粒獲取方法主要有剪碎法及抽吸法兩種。抽吸法包括注射器抽吸和負(fù)壓吸引器抽吸。張新合等認(rèn)為剪碎法對(duì)脂肪細(xì)胞的損傷最輕，注射器法居中，負(fù)壓吸引器吸脂法最重，負(fù)壓越大脂肪細(xì)胞的損傷就越大。

2.3 脂肪漂洗及純化:目前多用的方法有兩種:離心法和靜置法。此二方法主要是為了去除小團(tuán)塊組織和較粗的纖維條索以及將脂肪細(xì)胞清洗過(guò)濾，洗去膨脹液、紅細(xì)胞、組織間液及其他雜質(zhì)。Ramon等研究發(fā)現(xiàn)，靜置處理后所得的脂肪細(xì)胞比離心后獲得的脂肪細(xì)胞的存活更好一些［15］。雷華等研究發(fā)現(xiàn)離心轉(zhuǎn)速≥600 r/min會(huì)降低脂肪細(xì)胞活性，建議慎用離心純化脂肪。故純化脂肪顆粒的方法最好采取“靜止懸浮法”，以最大程度的保護(hù)脂肪顆粒以免受損［16－17］。靜置沉淀后盡量選用中下層脂肪顆粒，因?yàn)槠渲泻胸S富的前脂肪細(xì)胞，具有更強(qiáng)的生存活性，有利于提高移植脂肪細(xì)胞成活率［18］。

2.4 脂肪顆粒注射方法:在脂肪顆粒移植注射過(guò)程中嚴(yán)格按照“細(xì)針抽，粗針注”的原則，以1.5 mm針徑抽吸針進(jìn)行抽吸，2.0 mm針徑注射針進(jìn)行注射，取得的足夠小的細(xì)胞比切取的細(xì)胞更容易存活。目前學(xué)者們大多應(yīng)用多層次、多隧道、多點(diǎn)位，低壓抽吸、低速離心、低容量注射的注射方法，即“三低三多”技術(shù)［19］。還有學(xué)者認(rèn)為，隧道的長(zhǎng)度及在此隧道中注射的脂肪顆粒量與移植后脂肪成活率有關(guān)，在23 cm的隧道內(nèi)注射0.3～1 ml的脂肪，可是移植后脂肪成活率達(dá)90%。近年來(lái)，又有學(xué)者提出了單方脂肪細(xì)胞移植的概念，這個(gè)方法有效的避免了移植物中心壞死，保證了每個(gè)脂肪細(xì)胞都能充分的接觸周圍的組織獲取足夠的養(yǎng)分，提高了脂肪移植的成活率［20］。

2.5 術(shù)后護(hù)理方法:術(shù)后局部略加壓包扎以減少術(shù)后術(shù)區(qū)血腫造成移植脂肪細(xì)胞液化、壞死。也可以在48 h內(nèi)間斷冷敷減少出血。及早的適度按摩可以防止脂肪發(fā)生纖維病變。術(shù)后3～7 d可采用理療促進(jìn)水腫吸收。紅外線強(qiáng)大的滲透力可以深入皮下組織，溫暖身體內(nèi)部，賦予細(xì)胞力量［21］。除溫效外，紅外線還可以對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生共振作用，引起人體細(xì)胞活化。從而產(chǎn)生改善微循環(huán)、解痙止痛、間接消炎、增加體細(xì)胞能量的生成、提高神經(jīng)體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)強(qiáng)度等作用，提高脂肪移植成活率［22－23］。

3 自體脂肪移植在臨床上的應(yīng)用

3.1 面部修復(fù):近年來(lái)隨著脂肪移植技術(shù)研究的不斷深入及方法的完善，自體脂肪移植在治療面部軟組織凹陷中占有重要的地位。Ellenbogen于1986年運(yùn)用脂肪珠成功地修復(fù)了痤瘡凹陷、面部萎縮及面部瘢痕等。2011年，盧玲等利用自體脂肪顆粒移植修復(fù)額顳部凹陷畸形得到滿意效果［24］。

3.2 小乳修復(fù):自體脂肪移植隆胸，又稱“綠色隆胸”。主要是運(yùn)用抽吸技術(shù)將自體多余的脂肪抽出再將其移植入乳房?jī)?nèi)，移植成活可增加乳房體積，從而改善小乳癥。張東旭等在2007年為小乳癥患者進(jìn)行脂肪移植治療［25］，小乳改善效果明顯，可達(dá)到理想的乳房增大效果。

3.3 促進(jìn)皮膚損傷愈合:自體微粒皮及脂肪可以修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面。2008年劉順利等使用混合自體脂肪顆粒和微粒皮移植［26］，促進(jìn)深度燒傷創(chuàng)面愈合，提高燒傷創(chuàng)面愈合質(zhì)量，改善關(guān)節(jié)功能。

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