趙 宇，李戰(zhàn)寧，李繼松 (.陜西省西安市第九醫(yī)院，陜西 西安 70054;.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)陜西省總隊(duì)醫(yī)院，陜西 西安 70054;.西安航空發(fā)動(dòng)機(jī)集團(tuán)公司職工醫(yī)院，陜西 西安 700)

隨著我國(guó)進(jìn)入人口老齡化，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例呈上升趨勢(shì)，絕大多數(shù)患者合并有內(nèi)科疾病，造成預(yù)后處理比較困難，預(yù)后效果也一直不太好［1-2］。此類患者多采用股骨近端非鎖定型內(nèi)固定物固定，固定后內(nèi)固定物松動(dòng)發(fā)生率高，進(jìn)而影響骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［3-4］。因此，筆者2009年3月～2011年12月應(yīng)LCP治療老年轉(zhuǎn)子間骨折39例，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組39例，男11例，女28例，年齡61～89歲，平均69.5歲。術(shù)前均處理后達(dá)到手術(shù)要求，骨折位置左側(cè)21例，右側(cè)18例。致傷原因:行走時(shí)摔傷34例，被他人致傷1例，交通事故4例。所以患者術(shù)前均行股骨正側(cè)位X線片及CT檢查。合并循環(huán)系統(tǒng)疾病24例，呼吸系統(tǒng)疾病8例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4例，其他2例。參照Tronco和Evans分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例。

1.2 手術(shù)方式:均采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，考慮患者老年心肺代償功能差，患側(cè)髖部抬高30度，取患側(cè)股骨上段外側(cè)切口，逐層切開皮膚及皮下組織，闊筋膜，切開部分骨外側(cè)肌股中間肌，顯露股骨轉(zhuǎn)子間，骨折線，牽引復(fù)位，復(fù)位滿意，頸干角恢復(fù)正常，選取合適長(zhǎng)度LCP，置于股骨近端外側(cè)偏后，首先是用克氏針，由釘孔鉆入，臨時(shí)固定鋼板，C型臂透視鋼板位置滿意，按套筒方向，向股骨頸內(nèi)，置入3～4枚自攻鎖定釘，依次置入其余螺釘。在透視下觀察內(nèi)置物位置及骨折對(duì)位對(duì)線情況，活動(dòng)關(guān)節(jié)無受限，內(nèi)固定物及骨折線無變化，行側(cè)位透視觀察股骨頸內(nèi)螺釘情況，沖洗，放置引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后患足穿防旋鞋保持外展中立位，術(shù)后盡早行股四頭肌鍛煉，根據(jù)引流量于術(shù)后48～72 h拔除引流管，72 h后被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，體能允許1周后可扶雙拐患肢不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后復(fù)查X線片骨折愈合后可逐漸棄拐負(fù)重行走。

2 結(jié)果

所有患者治療后出院，住院期間無死亡病例。手術(shù)切口均一期愈合，2例合并糖尿病患肢切口延期拆線。1例患者因搬遷隨訪4個(gè)月后失訪，2例分別隨訪7個(gè)月，12個(gè)月后死于內(nèi)科疾病。其余均隨訪24個(gè)月。所以患者均行攝X線片復(fù)查未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、切割、退釘、變形、斷裂等，未出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)，髖內(nèi)翻現(xiàn)象。4例存在小轉(zhuǎn)子復(fù)位不良，均自行愈合。骨折平均愈合時(shí)間15周(11～17周)。32例恢復(fù)良好基本，達(dá)到傷前生活能力。患髖功能按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)26例，良8例，可5例，優(yōu)良率87.2%，可3例因高齡，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，損傷性骨化，術(shù)后肌力下降，均未作處理。

3 討論

股骨粗隆間骨折作為老年人常見的一種關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷，一直以來是臨床骨科治療中的難點(diǎn)，患者多為老年人，常合并多種內(nèi)科疾?。?］。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，這一傷病的死亡率為15%。比如股骨粗隆間骨折患者歲易引發(fā)股骨頭壞死，但并不是所有患者都會(huì)發(fā)病。股骨粗隆間骨折患者骨折移位程度較大，那么血管受破壞越嚴(yán)重，血液供應(yīng)越少，如果骨折完好的愈合，便不會(huì)引發(fā)股骨頭壞死，當(dāng)股骨粗隆間骨折患者，整復(fù)的時(shí)間過長(zhǎng)、整復(fù)的質(zhì)量出現(xiàn)問題或愈合不當(dāng)時(shí)，股骨頭壞死就容易發(fā)生［6］。以前由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的限制，往往采用保守治療，臨床報(bào)道其病死率高達(dá)30% ～40%，致殘率接近100%。比如牽引治療存在的最大風(fēng)險(xiǎn)是長(zhǎng)期臥床帶來的并發(fā)癥，如肺部感染、肺不張、心臟病、泌尿系感染、壓瘡等，這些并發(fā)癥一旦出現(xiàn)對(duì)患者的生命威脅很大，所以骨折不是患者的致命原因，并發(fā)癥才是。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的此類骨折患者通過嚴(yán)密的圍手術(shù)期治療，接受了手術(shù)治療，大大降低了病死率和致殘率。在治療中，目前報(bào)告的粗隆間骨折常用固定方式有股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femorlnail，PEN)、動(dòng)力髖釘板系統(tǒng)(dynamic hipscrew，DSH)Gamma釘?shù)?。DHS釘板系統(tǒng)在股骨頭內(nèi)為單釘固定，無法有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn)及主釘切割股骨頭;Gammading注定長(zhǎng)度不夠易造成應(yīng)力遮擋，出現(xiàn)股骨上段骨折、拉力釘切割股骨頭等并發(fā)癥［7-8］。

LCP是在動(dòng)力加壓鋼板(dynamic compression plate，DCP)和有限接觸DCP的基礎(chǔ)上研發(fā)的一種新型接骨鋼板-螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。鋼板采用解剖形設(shè)計(jì)，手術(shù)時(shí)無須預(yù)彎，手術(shù)剝離范圍小，減少對(duì)軟組織的損傷，有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。鋼板采用鎖定孔及一般加壓孔設(shè)計(jì)，近端螺釘孔采用鎖定螺釘孔設(shè)計(jì)，并且孔的方向?yàn)槌山窃O(shè)計(jì)，使鋼板與螺釘之間存在著成角穩(wěn)定性;鋼板近端設(shè)計(jì)縫合孔，有利于大小結(jié)節(jié)的固定，并且對(duì)于肩袖損傷者得以重建，降低了骨折內(nèi)固定最常見的并發(fā)癥螺絲釘脫出的發(fā)生率［9］。本文結(jié)果顯示，36例隨訪2年，1例因搬遷失訪，2例術(shù)后1年內(nèi)死于內(nèi)科疾病。本組平均愈合時(shí)間15周，達(dá)到良好復(fù)位35例，4例存在小轉(zhuǎn)子復(fù)位不良?；贾y關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)26例，良8例，可2例，優(yōu)良率94.4%，顯示了良好的效果。

不過鋼板的放置位置應(yīng)置于股骨大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端5 mm左右，結(jié)節(jié)間溝后方10 mm處。減少對(duì)骨折塊軟組織的剝離，保護(hù)其血運(yùn)。鎖定鋼板僅僅是以固定桿貼近骨面，接骨板于骨面無接觸和壓迫，最大限度地保護(hù)骨折塊的血液供應(yīng)。三是骨折部位骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，在處理骨折固定時(shí)，骨折近端至少用4到5枚鎖定螺釘;是肩關(guān)節(jié)要早期功能鍛煉，鎖定鋼板具有良好的錨合力和較高的抗拉力，過于保守推遲肩關(guān)節(jié)鍛煉，易造成肩關(guān)節(jié)周圍炎，影響關(guān)節(jié)功能。在護(hù)理時(shí)要注意保持患膠放在外展位，防止筋內(nèi)收畸形。要把骨盆擺正，把健腿和患腿分開，雙腿牽引。如一腿外展，單側(cè)牽引，軀干和骨盆可隨著牽引的方向傾斜，就要減少受牽引肢體的外展度，并使健肢內(nèi)收。為了保證兩腿分開，骨盆穩(wěn)定個(gè)傾斜，健腿也做牽引。單側(cè)牽引時(shí)，應(yīng)將床頭桌放在患側(cè)，以促使軀干向患側(cè)傾斜，促進(jìn)患肢外展。預(yù)防肺炎、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥。老年人的血液循環(huán)差，活動(dòng)少，容易發(fā)生壓瘡，尤其在患者使用便盆時(shí)，如果身及維持復(fù)位后的位置。常用的牽引法有固定牽引、滑動(dòng)牽引，也有在牽引的同時(shí)用夾板做局部固定的;應(yīng)根據(jù)不同的病情，不同的療法，給患者適當(dāng)?shù)淖o(hù)理。

總之，老年人股骨粗隆間使用LCP治療創(chuàng)傷小，固定可靠，愈合率高，并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，骨質(zhì)疏松內(nèi)固定物松動(dòng)率低，適用于老年人粗隆間骨折治療。

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