王有貴，洪衛(wèi)東，汪蘇波，倪玉寶(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院心胸外科，安徽滁州239000)

自發(fā)性氣胸絕大部分都是由于肺大皰組織破裂后產(chǎn)生，以往采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流處理，往往短時間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，效果不好，開胸行肺大皰切除術(shù)，創(chuàng)傷大，住院時間長，出血偏多，隨著近年來腔鏡技術(shù)的引進(jìn)和長足發(fā)展，開胸手術(shù)將“逐漸”升級為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的補充[1]。筆者現(xiàn)總結(jié)本院自2009年2月～2012年11月45例自發(fā)性氣胸患者行電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:45例自發(fā)性氣胸患者行電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，其中左側(cè)氣胸25例，右側(cè)20例，男41例，女4例，年齡18～54歲，術(shù)前均無外傷史，無明顯誘因。首次發(fā)病42例，多次發(fā)病3例。臨床癥狀為突發(fā)胸悶、呼吸急促等，術(shù)前診斷主要是全胸片和胸部CT。

1.2 方法:患者術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開胸手術(shù)，采用全身麻醉氣管雙腔插管，健側(cè)臥位，術(shù)中單肺通氣，腔鏡觀察孔位于腋中線第6肋或第7肋間，主操作孔位于腋前線第4肋間，次操作孔位于腋后線第6肋或第7肋間，用END－GIA一次性切割縫合器或愛惜康一次性切割縫合器給予切閉結(jié)合鈦夾或電灼或結(jié)扎等處理，手術(shù)時間30～80 min，出血量50～100 ml(主要是操作孔滲血)，住院7～31 d，31天患者主要是氣胸復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

45例患者均治愈出院，1例氣胸復(fù)發(fā)，3例切口愈合不良，2例出現(xiàn)短暫房顫。均給予對癥治療后治愈。

3 討論

肺大皰破裂是自發(fā)性氣胸常見病因，發(fā)病率為9/10萬[2]，以往患者常住呼吸科，對自發(fā)性氣胸的治療采用胸穿或胸腔閉式引流術(shù)，復(fù)發(fā)率高，平均為7個月，患者往往畏懼手術(shù)，擔(dān)心顧慮較多，現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，使得很多患者愿意接受胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，目前胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸已成為主要方法[3]。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證:①反復(fù)發(fā)作(2～3次以上)的自發(fā)性氣胸，應(yīng)手術(shù)探查。②雖初次發(fā)生自發(fā)性氣胸，但有下列情況之一者，亦應(yīng)手術(shù)處理:正規(guī)處理3～5 d仍持續(xù)漏氣;合并血氣胸，出血不易停止者;合并感染;雙側(cè)自發(fā)性氣胸;特殊環(huán)境或職業(yè)者，如偏遠(yuǎn)地區(qū)一旦發(fā)生氣胸缺乏急救或潛水員、飛行員等可能因條件改變而易誘發(fā)氣胸者。③巨大肺大皰占據(jù)一側(cè)胸腔1/3以上，出現(xiàn)或不出現(xiàn)胸悶等癥狀，即使不破裂均因手術(shù)切除。禁忌證為心肺功能差，雙肺廣泛性肺大皰，胸腔粘連較重，肺不能萎縮者不宜行胸腔鏡治療[4]。

3.2 術(shù)中、術(shù)后注意事項:常規(guī)選擇腋中線第6肋或第7肋間作1.5 cm切口作為觀察孔，在此作觀察孔即可以觀察胸腔全貌，又不影響手術(shù)操作;加之單肺通氣，術(shù)野暴露更佳;通過胸腔鏡引導(dǎo)，取腋前線第4肋間和腋后線第6肋或第7肋間各作約1.5 cm切口做主次操作孔，三個切口成倒三角形，一旦需要中轉(zhuǎn)開胸，可以將兩個操作孔相連作開胸手術(shù)切口;術(shù)中采用自下而上或自上而下觀察肺葉組織，肺大皰好發(fā)于肺尖部，患者術(shù)前最好行CT檢查確定肺大皰位置，如不能發(fā)現(xiàn)肺大皰或漏氣部位，可于胸腔內(nèi)注入生理鹽水，囑麻醉師鼓肺，既可發(fā)現(xiàn)漏氣部位，又可避免術(shù)后并發(fā)持續(xù)性肺漏氣;確定肺大皰的根部位置和切除平面定位后用長卵圓鉗將定位平面組織壓迫變薄后，用END－GIA一次性切割縫合器或愛惜康一次性切割縫合器給予切閉，若有少許不完全切除肺組織用鈦夾處理，對于小的肺大皰部分直接電灼或超聲刀，對于直徑＜3 cm的肺大皰組織可采用絲線結(jié)扎方法比較經(jīng)濟實惠，肺創(chuàng)面均用水沖洗觀察有無出血或滲血;觀察孔作為胸腔閉式引流管放置位置，放置約15～18 cm長至胸頂，利于引流胸頂部積氣，必要時接負(fù)壓吸引;所有切口均行肌層和皮膚層縫合，退鏡前觀察操作孔和觀察孔有無出血;關(guān)胸前應(yīng)在腔鏡的直視下觀察肺膨脹情況，避免術(shù)后肺膨脹不全;術(shù)后麻醉清醒后鼓勵患者咳嗽，宣肺排痰，避免胸管的扭曲或折疊。

3.3 胸膜固定方法:持續(xù)性肺漏氣是自發(fā)性氣胸的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.7%[5]，其中胸膜處理是預(yù)防復(fù)發(fā)的主要措施，我們是用電刀擦摩擦術(shù)側(cè)胸上5個肋間壁層胸膜直至充血，以利于胸膜腔粘連，有時用碘伏棉球涂抹壁層胸膜。本組有1例患者并發(fā)肺漏氣，術(shù)后給予多次胸穿治愈出院。

總之，電視胸腔鏡行肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全的、胸壁疤痕小、不影響美觀等優(yōu)點，是有效的微創(chuàng)手術(shù)。

[1] 劉倫旭.開胸手術(shù)將“逐漸”升級為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的補充[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2):109.

[2] 王俊.胸部疾病胸腔鏡全真手術(shù)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:45－51.

[3] 吳小波，李明秋.電視胸腔鏡技術(shù)治療自發(fā)性氣胸[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(28):61.

[4] 郭蘭敏，鄒承偉，王洲，等.胸心外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點評[M].山東:濟南山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:162.

[5] 王煒，陳昶，高文.肺部手術(shù)后肺持續(xù)漏氣閉合技術(shù)的進(jìn)展[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15(3):218.