宋來(lái)成，張鵬，李景彬，蘇紅寶，張連業(yè)(安徽省太和縣中醫(yī)院，安徽太和236607)

肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者，由于肝臟儲(chǔ)備功能差和全身狀況不良，無(wú)法耐受手術(shù)等原因，真正能夠手術(shù)切除者約占總數(shù)的20%[1]，近年來(lái)，RFA已成為治療原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌的常規(guī)手段，地位日臻重要，國(guó)外一項(xiàng)研究顯示[2]，肝癌合并肝硬化患者使用RFA治療安全有效，該研究共實(shí)施了1 921次RFA，無(wú)與操作相關(guān)死亡，3年、5年生存率分別為67.0%和40.1%，結(jié)果非常令人鼓舞?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009年12月～2011年12月25例肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者，男16例，女9例，平均年齡(54.1±10.5)歲;有乙型肝炎患者16例，丙型肝炎3例;肝功能ChildA16例，ChildB級(jí)9例;25例患者術(shù)前經(jīng)超聲、螺旋CT等檢查共發(fā)現(xiàn)瘤體31個(gè)，平均瘤體直徑(5.5±1.1)cm，全部瘤體均不同程度暴露肝臟表面，肝右頂葉、右葉前緣或右側(cè)緣、左外葉或臨近膽囊及肝門(mén)周?chē)?。其?個(gè)瘤體者4例，3個(gè)瘤體1例;肝硬化及肝癌均在術(shù)中活檢病理學(xué)檢查得到確診，且肝硬化符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 器械與設(shè)備:腹腔鏡設(shè)備(AIM)，射頻消融治療儀(南京天馬高科技有限公司TM－RFTI－1冷循環(huán)射頻消融治療系統(tǒng))。

1.3 手術(shù)方法:平仰臥位，全身麻醉氣管插管成功后，建立CO2氣腹(10 mm Hg)，經(jīng)臍下緣切口插入10 mm套管針，腹腔鏡檢查腹腔及肝臟情況，劍突下2 cm切口插入另一個(gè)10 mm套管針，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位，在右肋緣下或左肋緣下增加1～2個(gè)5 mm套管針，分離腫瘤組織與周?chē)M織器官的粘連。用活檢搶分別對(duì)肝臟非腫瘤部位及腫瘤進(jìn)行活檢。在腹腔鏡監(jiān)視狀態(tài)下，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位選擇合適的射頻針進(jìn)針部位。由于氣腹，不宜經(jīng)胸腔治療，以免造成氣胸。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及腹腔鏡所見(jiàn)，確定布針部位及深度，先開(kāi)啟冷循環(huán)泵，然后選擇阻抗模式進(jìn)行射頻消融治療，每個(gè)位點(diǎn)治療時(shí)間設(shè)為10 min，平均每個(gè)位點(diǎn)8 min，治療過(guò)程中可見(jiàn)氣化煙霧出現(xiàn)，根據(jù)病灶情況調(diào)整電極位置進(jìn)行多次穿刺疊加治療，拔針時(shí)進(jìn)行針道消融。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo):術(shù)后7 d復(fù)查肝腎功能、甲胎蛋白;治療后1個(gè)月進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，評(píng)價(jià)病灶消融效果。①完全有效:病灶完全壞死，CT平掃病灶為低密度，增強(qiáng)時(shí)病灶完全無(wú)強(qiáng)化。②部分有效:病灶呈不完全壞死或病灶殘留，CT增強(qiáng)時(shí)病灶內(nèi)部或邊緣有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，但強(qiáng)化范圍占病灶＜50%。③無(wú)效:增強(qiáng)CT強(qiáng)化范圍＞50%。同時(shí)記錄患者癥狀，并定期復(fù)查患者肝腎功能、AFP、CEA、CA1－25、CA1－99等檢查，如果病灶有殘余或復(fù)發(fā)，及時(shí)補(bǔ)充治療。

2 結(jié)果

25例患者中24例達(dá)到完全有效，AFP下降正?；蚪咏?1例部分有效，總有效率100%，該例患者瘤體位于肝門(mén)區(qū)，可能因進(jìn)針深度不夠，未能消融完全，1周后聯(lián)合TACE治療。全部病例隨訪6～30個(gè)月，(平均15個(gè)月)，4例發(fā)現(xiàn)其他部位有新病灶，2例原位復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為24%，其中2例有血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，術(shù)后7～9個(gè)月死于肝衰竭，其余患者均在隨訪或其他治療中。

3 討論

有學(xué)者認(rèn)為[3]，RFA是治療肝臟惡性腫瘤的最好方法，可替代手術(shù)切除。與其他治療一樣，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下行RFA治療也存在一定局限性和風(fēng)險(xiǎn)性，特別是特殊部位的腫瘤，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺可能射頻針達(dá)不到病灶，即使勉強(qiáng)達(dá)到，也一定消融不完全或存在很高風(fēng)險(xiǎn)。鄰近肝門(mén)區(qū)、膈頂區(qū)、膽囊區(qū)突出肝被膜的肝癌，經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)是非常適宜的選擇，尤其適合合并肝硬化的肝癌。

通過(guò)近2年的摸索，筆者體會(huì)腹腔鏡引導(dǎo)下射頻消融有以下優(yōu)點(diǎn):①直視下操作，視野清晰，消融穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確，瘤體位于膽囊、膈頂、胃腸等區(qū)域，氣腹本身就可以增加瘤體與組織器官的距離，腹腔鏡下可以牽開(kāi)這些臟器，有效避免了鄰近臟器的損傷。②術(shù)中可取活檢，有效保證了肝癌和肝硬化診斷的權(quán)威性。③射頻過(guò)程中，瘤體或穿刺點(diǎn)出現(xiàn)出血情況，及時(shí)可以通過(guò)電凝、射頻或壓迫止血。④全身麻醉下治療，無(wú)需患者呼吸配合，避免了因射頻過(guò)程中患者疼痛造成對(duì)手術(shù)安全的影響。⑤提高了肝癌射頻消融的徹底性，位于肝臟表面的腫瘤，由于腹腔鏡下暴露良好，腫瘤周?chē)虊乃缼逦梢?jiàn)。本組患者25例，術(shù)后完全消融者24例，僅1例因瘤體位于肝門(mén)區(qū)，有一定的顧慮，未能完全消融。至于隨訪過(guò)程中復(fù)發(fā)，患者基礎(chǔ)病為肝硬化，其他硬化結(jié)節(jié)本身就可以發(fā)生癌變。有研究證明[4]，肝癌RFA治療后局部復(fù)發(fā)與腫瘤大小及是否位于肝臟表面呈明顯相關(guān)性，這可能與射頻治療不徹底有關(guān)，恰恰腹腔鏡引導(dǎo)下射頻消融可以有效地提高這種徹底性。

綜上所述，利用腹腔鏡引導(dǎo)，為暴露在肝臟表面特殊部位的腫瘤提供了一種安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法，是肝癌綜合治療的一項(xiàng)重要手段，我科在RFA治療肝癌方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)[5]，如何進(jìn)一步提高射頻消融治療肝癌的效果，是我們今后努力的方向，相信隨著腹腔鏡超聲的引進(jìn)，更多的問(wèn)題將得到很好的解決。

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