閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨復(fù)雜骨折

袁紹斌，王鐵翔 (中國人民解放軍206醫(yī)院骨科，吉林 通化 134001)

脛骨復(fù)雜骨折是指AO分類為C型骨折，脛骨復(fù)雜骨折常需較強大的暴力，往往是直接外力所致，骨折移位明顯，軟組織受損嚴重。脛骨復(fù)雜骨折常見治療方法有普通鋼板、外固定支架、牽引、石膏固定、交鎖髓內(nèi)針、鎖定鋼板等，由于脛骨表面肌肉、軟組織覆蓋少，其下1/3血液供應(yīng)差，骨折對血供破壞明顯，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定常導(dǎo)致皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥［1］。外固定支架存在護理不便、針道感染等并發(fā)癥。牽引、石膏固定治療周期長，骨折固定不牢固，不利于早期功能鍛煉和功能恢復(fù)。鎖定鋼板及LISS鋼板是近幾年發(fā)展起來的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，療效確切，但操作復(fù)雜、價格昂貴，難以普及。交鎖髓內(nèi)釘自問世以來，因其良好的生物力學(xué)特點，已被廣泛應(yīng)用于長管狀骨骨折的治療中，且療效肯定［1］。而閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨干閉合性骨折，既保護了骨折處的血運，又能有效固定、早期功能鍛煉，提高了骨愈合率，達到了微創(chuàng)、固定可靠的要求。2001年1月～2011年1月，我院應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位固定治療脛骨復(fù)雜骨折47例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組47名患者，男33例，女14例，年齡19～66歲，平均35.18歲，均為閉合骨折。骨折部位按分區(qū):Ⅲ區(qū)12例，Ⅳ區(qū)26例，Ⅴ區(qū)9例。骨折類型按AO分類，均為42－C型(C1型6例，C2型25例，C3型16例)。致傷原因:車禍34例，墜落傷13例。

1.2 手術(shù)方法:本組所用髓內(nèi)釘和配套器械均為江蘇欣榮醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。患者仰臥于骨科手術(shù)床，在腘窩近端用硬質(zhì)三角形墊子支托股骨遠側(cè)，使傷肢屈髖70°～80°，屈膝90°。踝關(guān)節(jié)處于中立位行跟骨牽引。取脛骨結(jié)節(jié)與髕骨下緣間縱形切口，長約4 cm，沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣切開，將髕韌帶牽向外側(cè)。選擇脛骨結(jié)節(jié)近端，平臺下1cm處為進釘點。于髓腔軸線上用骨錐向下穿透骨皮質(zhì)至髓腔，助手雙手把持跟骨，雙手拇指分別放在內(nèi)外踝處行牽引復(fù)位，使脛骨脊對齊，且無成角，從進針處置入圓頭導(dǎo)針，通過髓腔自近端通過各骨折線進入骨折遠折端，通過導(dǎo)針套入擴髓鉆，從小到大依次擴髓，置入適宜長度及直徑的髓內(nèi)釘，在C臂X線機透視確定骨折對位對線良好，髓內(nèi)釘位置準確后，退出導(dǎo)針，瞄準器下鎖定遠近端鎖釘，再次復(fù)位游離碎骨塊，通過插入手柄借助近側(cè)張力，加壓骨折區(qū)，在近端瞄準器引導(dǎo)下鎖扣近側(cè)鎖釘，安置釘尾螺帽，沖洗、縫合切口。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后第2天患肢行持續(xù)被動關(guān)節(jié)活動(CPM)，至獲得各關(guān)節(jié)的主動活動范圍正常為止。一般術(shù)后3～5 d如患者身體條件允許則鼓勵其在患肢不負重的條件下借助拐杖行走。如患肢腫脹明顯則靜脈滴注20%甘露醇250 ml，2/d。

2 結(jié)果

經(jīng)1～3年(平均20個月)隨訪。骨折愈合時間平均12周(8～20周)。最終功能評價按 Johner－wruhs標準［3］:優(yōu)37例，良10例，無骨折畸形愈合、感染，無小腿筋膜間隔區(qū)綜合征，內(nèi)固定無松動、斷裂。進行遠端鎖釘時損傷大隱靜脈4例。

3 討論

脛骨干外側(cè)和后側(cè)有強大的肌群附著，前內(nèi)側(cè)無肌肉附著，滋養(yǎng)血管位于脛骨中上段后側(cè)，中段以下血運較差，脛骨復(fù)雜骨折常由高能量暴力引起，往往是直接外力所致，骨折移位明顯，軟組織受損嚴重。對脛骨復(fù)雜骨折采取開放復(fù)位內(nèi)固定，會破壞已受傷的骨外膜血運，使位于皮下的脛骨局部血液循環(huán)差的情況進一步加重，同時加深了軟組織損傷，增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，輕者皮膚壞死、重者骨髓炎、繼發(fā)慢性竇道、骨不愈合、骨缺損甚至最后要行截肢術(shù)。而應(yīng)用閉合復(fù)位治療骨折時，不破壞已受傷的骨外膜血運及周圍組織，而骨外膜血管對骨折部位外骨痂形成及愈合起著重要作用，骨內(nèi)膜血管由于擴髓和穿釘受到一定的影響，但能很快進行重建及恢復(fù)，故閉合復(fù)位固定具有創(chuàng)傷小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等優(yōu)點。交鎖髓內(nèi)釘固定可靠，應(yīng)力遮擋小，同時具有防旋轉(zhuǎn)，防重疊功能，因此骨折愈合率高，感染率低［2］。因此，對脛骨骨折，尤其是脛骨復(fù)雜骨折，在技術(shù)和設(shè)備條件允許的情況下應(yīng)首選使用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療。當然脛骨復(fù)雜骨折往往由巨大暴力致傷，多有明顯移位，軟組織損傷嚴重，手法閉合復(fù)位較困難［3］。本組47例采用手法閉合復(fù)位均獲成功。筆者認為關(guān)鍵是要充分熟悉脛骨的解剖特點，并借助導(dǎo)針，發(fā)揮其引導(dǎo)及臨時固定物的雙重作用。小腿前內(nèi)側(cè)皮下即為脛骨，很容易觸及脛骨內(nèi)側(cè)面及脛骨嵴，以此為標志，可以判斷骨折復(fù)位的情況。筆者認為當遇到下列情況時宜采取切開復(fù)位，開放穿釘:骨折斷端有軟組織嵌插，或骨折粉碎嚴重，閉合復(fù)位失敗者，骨折同時合并有血管、神經(jīng)損傷者，以及陳舊性骨折有畸形愈合者。

［1］羅先正.帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢骨折的進展［J］.中華骨科雜志，1997，7(1):219.

［2］羅先正.髓內(nèi)釘內(nèi)固定［M］.第2版.北京:北京人民衛(wèi)生出版社，2008:186.

［3］Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation［J］.Clin Orthp，1983，(178):7.