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(中國人民解放軍第401醫(yī)院骨科，山東 青島 266100)

2005年9月—2010年9月，我科應用經(jīng)后路360°融合術(shù)治療腰椎不穩(wěn)56例，隨訪2～5年，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例病人，男33例，女23例，年齡22～83歲，平均48歲。腰椎滑脫37例，其中疲勞骨折峽部裂滑脫18例，退變性滑脫12例，創(chuàng)傷急性滑脫4例，其他原因滑脫3例，滑脫程度按Meyerding分度為Ⅰ～Ⅱ度；腰椎管狹窄癥15例；符合影像學標準的節(jié)段性腰椎不穩(wěn)4例。主要臨床表現(xiàn)為活動性腰痛、下肢放射性疼痛、下肢麻木無力、間歇性跛行，重者有馬尾綜合征發(fā)生。輕病例均經(jīng)過半年以上的保守治療效果不佳，經(jīng)鑒別診斷除外其他原因引起的下肢癥狀。不穩(wěn)間隙：L3/4者9例，L4/5者25例, L5/S1者22例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，俯臥位，取以不穩(wěn)間隙為中心的后正中切口。切開各層組織，止血，顯露出不穩(wěn)節(jié)段的雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突、橫突。用C臂X線機術(shù)中定位，并用十字交叉法在擬融合間隙相鄰椎體的四個椎弓根內(nèi)置入椎弓根釘。切除擬融合間隙的相鄰椎體的部分棘突和椎板，或開大窗；對于滑脫者，完全切除上位椎板，注意側(cè)隱窩、神經(jīng)根管減壓要徹底，勿傷及神經(jīng)根。在擬融合節(jié)段椎間隙雙側(cè)切開纖維環(huán)，分次摘除髓核組織，用專用的椎間盤切除器切除間盤及終板軟骨，注意勿損傷腹側(cè)纖維環(huán)。選擇長度合適的連接棒并塑形，以保持正常的腰椎前凸，適當撐開椎間隙。切除相鄰終板的前方大部分軟骨板，保留皮質(zhì)下骨，為植入物提供支撐。用切下的椎板和棘突自體骨粒填充椎間隙及融合器，測試椎間隙高度，選用松緊合適的cage植入；因經(jīng)濟困難不能使用cage者，則用兩塊3 cm×1 cm×1 cm自體髂骨植入椎間隙。本組有21例未用cage做椎間融合，僅予自體髂骨植入。植入物放置于椎體間的中后2/3位置較為合適，需通過術(shù)中透視確定融合器的大小和位置，融合器后緣以低于下位椎體后緣2 mm為佳。適當加壓后擰緊螺帽。行全椎板切除減壓者，將兩塊7 cm×1 cm大小自體髂骨塊植入棘突兩側(cè)、椎板后方，并用10號絲線固定于連桿上或棘突上，防止植骨塊向上下前后移動，完成椎板及棘突重建。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應用抗生素3 d；臥床6周，臥床期間主動練習下肢伸屈活動，進行氣壓治療(每次15 min，每天2次)，注射低分子肝素，防止深靜脈血栓形成；6周后起床在腰圍保護下進行肢體功能練習，但半年內(nèi)要避免腰部劇烈運動，半年后可恢復輕工作。

2 結(jié) 果

由術(shù)者和助手三人對本組病例隨訪2～5年，平均隨訪39個月。腰腿痛、下肢麻脹無力、間歇性跛行等癥狀基本消失50例；癥狀改善明顯但下肢仍殘留部分痛麻不適4例；下肢疼痛加重1例，為神經(jīng)根牽拉所致，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后緩解；1例馬尾神經(jīng)癥狀消失慢，小便需用導尿管，經(jīng)過8周的針灸等對癥治療，最終拔除導尿管，但足趾肌力恢復至4級，考慮與馬尾神經(jīng)卡壓時間較長有關(guān)。發(fā)生硬脊膜撕裂1例，經(jīng)修復后無腦脊液漏發(fā)生。

影像學隨訪主要拍攝腰椎X線平片和腰椎CT，37例腰椎滑脫病例，仍殘留輕度滑脫6例，其余病例復位滿意；恢復椎間隙高度50例，6例不用融合器者椎間隙高度恢復不理想，未見融合器和髂骨塊移位發(fā)生。依據(jù)經(jīng)典的HUTTER方法拍攝腰椎過伸-過屈位X線片，本組有55例獲得骨性融合，椎間融合率達98.2%(55/56)；僅1例有椎弓根釘斷裂，假關(guān)節(jié)形成，于術(shù)后1年行翻修手術(shù)，采用加粗加長椎弓根釘、椎弓根內(nèi)植骨、雙皮質(zhì)固定技術(shù)，椎板后方骨不連處徹底清除瘢痕組織再植骨，半年后復查椎間融合成功。

依據(jù)1994年中華醫(yī)學會脊柱外科學組腰背痛術(shù)后評定標準[1-2]，本組56例中優(yōu)50例，良4例，差2例，優(yōu)良率96.4%(54/56)。

3 討 論

3.1 對腰椎不穩(wěn)的商榷

脊柱外科專家比較認可的局限意義上的腰椎不穩(wěn)是指在生理負荷的情況下，脊柱解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了超出其生理限度的移位，刺激脊髓或神經(jīng)根出現(xiàn)臨床癥狀[2]。診斷除了腰腿痛的臨床癥狀外，影像學標準如下：腰椎過屈-過伸位相鄰椎體間水平位移≥3 mm；腰椎過屈-過伸位相鄰椎體間的角度變化≥15°。但作者認為廣義上的腰椎不穩(wěn)應該包括各種原因引起的腰椎滑脫、局限意義上的腰椎不穩(wěn)定以及有不穩(wěn)或滑脫傾向的醫(yī)源性術(shù)后腰椎不穩(wěn)三部分[2]。本組56例腰椎不穩(wěn)病例就是廣義上的腰椎不穩(wěn)，除了Meyerding分度為Ⅰ～Ⅱ度的腰椎滑脫以及符合影像學標準者外，還包括有不穩(wěn)或滑脫傾向的全椎板切除、雙側(cè)下關(guān)節(jié)突切除1/2和單側(cè)下關(guān)節(jié)突全切除者。

3.2 實現(xiàn)以椎管為中心真正的360°融合

應用椎間融合術(shù)治療腰椎不穩(wěn)已經(jīng)為廣大臨床醫(yī)生所接受。CLOWARD最先報道了經(jīng)腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF手術(shù))治療腰椎滑脫癥等退變性疾患，早期手術(shù)自腰椎后路切除椎板、椎間盤、植入自體骨，術(shù)后臥床時間長達3個多月，假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥較多，椎間融合率低，甚至需要多次手術(shù)才能融合成功。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的出現(xiàn)和不斷改進，使得PLIF手術(shù)椎間融合率大大提高。近年來，隨著各種椎間融合器的設(shè)計以及融合技術(shù)的提高和普及，出現(xiàn)了許多種融合術(shù)，如一側(cè)后方入路、前方入路、前后方入路等，根據(jù)應用的設(shè)備和技術(shù)不同又分為開放的和微創(chuàng)的，但都有其不同的適應證[1,3-4]。目前PLIF手術(shù)臨床應用較廣范，其他術(shù)式的應用受到一些條件限制，開展的也不多。但這些手術(shù)都沒有對后柱結(jié)構(gòu)進行充分的融合和重建。

近幾年來，經(jīng)后路360°融合術(shù)也有報道[5-6]，均為椎間融合加后外側(cè)融合——即橫突間和小關(guān)節(jié)突后方的植骨融合，沒有將后柱結(jié)構(gòu)——椎板、棘突、棘間韌帶、棘上韌帶恢復重建。生物力學研究證實，正常脊柱的前、中柱承載了80%的負荷，后柱承載了20%的負荷[7]。因此，椎體間融合加后柱結(jié)構(gòu)的三柱重建，才是真正意義上的360°融合術(shù)。

自2005年9月開始，作者設(shè)計了經(jīng)后路以椎管為中心真正的360°融合治療腰椎不穩(wěn)病人。該術(shù)式除了椎體間融合和橫突間融合完成了前、中柱融合外，還進行小關(guān)節(jié)后外方植骨融合以及將兩塊7 cm×1 cm大小自體髂骨塊植入棘突兩側(cè)、椎板后方，重建了椎板棘突的融合。本組病人均采用國產(chǎn)RSS椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定，確保了早期脊柱的穩(wěn)定。依據(jù)病人經(jīng)濟狀況不同，椎間植入物采用國產(chǎn)或進口的融合器或用自體髂骨塊。

3.3 經(jīng)后路腰椎360°融合手術(shù)注意事項

①用終板切除器等專用器械切除上下終板前2/3部位的軟骨，以提供良好的植骨床，但為植入物提供支撐的軟骨下骨不能切除。②先撐開椎間隙，臨時固定，用減壓所獲棘突、椎板碎骨粒填充cage，兩枚cage之間也用較大碎骨塊填塞，cage呈V形或平行植入椎間后部，cage大小要合適，其尾部以低于下位椎體后緣2 mm為佳，置入時不要太緊，再通過椎弓根螺釘系統(tǒng)適當加壓，既能防止cage向后移位，又能恢復腰椎的弧度。③重建椎板及棘突的自體髂骨板長度要超過減壓區(qū)1 cm以上，椎板后方和棘突兩側(cè)的植骨床用骨刀打毛糙，用10號絲線將骨塊固定于釘棒橫連桿和棘突上，防止骨塊向后方和上下移位。橫突間、小關(guān)節(jié)突后側(cè)也用自體骨片植骨融合。

3.4 本融合術(shù)的優(yōu)勢

本組56例病人，有55例(98.2%)達到完全骨性融合，融合率高是本術(shù)式最大的優(yōu)勢。由于作者使用了自體髂骨塊重建了后柱即椎板棘突，再加上傳統(tǒng)的椎體間植骨融合、后外側(cè)融合，以椎管為中心形成了真正意義上的360°融合。后柱復合體結(jié)構(gòu)的恢復重建，使得后柱能夠同釘棒系統(tǒng)一起承載脊柱20%的負荷，使得椎間融合在術(shù)后能很快完成，可以早期下地活動。融合是根本，植入骨融合后不但癥狀緩解，也不易出現(xiàn)斷釘斷棒。三柱融合加釘棒系統(tǒng)堅強固定，可獲得融合節(jié)段的即刻穩(wěn)定性。本組僅1例未融合，且發(fā)生斷釘，可能與病人伴發(fā)骨質(zhì)疏松和糖尿病有關(guān)。另外，發(fā)生硬脊膜破裂和神經(jīng)根損傷各1例。本組并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%(3/56)，比相關(guān)文獻報道的椎間融合術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(7%～17%)低[2-4]。由于本組隨訪時間短，未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段的退變即臨椎病，有無其他遠期并發(fā)癥仍需進一步隨訪觀察。

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