王潔，吳茅，林慧君

(1、杭州市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江杭州310014；2、浙江省人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，浙江杭州310014)

·病例報(bào)告·

多發(fā)性骨髓瘤伴類戈謝細(xì)胞明顯增多1例

王潔1，吳茅2，林慧君2

(1、杭州市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江杭州310014；2、浙江省人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，浙江杭州310014)

多發(fā)性骨髓瘤；類戈謝細(xì)胞；戈謝病

戈謝病(Gaucher disease,GD)又稱葡萄糖腦苷脂病，是一種常染色體隱性遺傳性疾病，為β-葡萄糖腦苷脂酶(β-glucocerebrosidase)活性顯著降低或缺乏，導(dǎo)致葡萄糖腦苷脂在單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)大量積蓄，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室多以找到戈謝細(xì)胞為依據(jù)[1]。類戈謝細(xì)胞主要見于慢性粒細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病等，而出現(xiàn)于多發(fā)性骨髓瘤的案例未見報(bào)道。我們對1例多發(fā)性骨髓瘤伴類戈謝細(xì)胞明顯增多的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，71歲，一年前無明顯誘因出現(xiàn)全身疼痛，疼痛部位主要為胸部、腰背部，2012年3月28日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腰錐MRI示：L3陳舊性壓縮性骨折，胸腰椎椎體多發(fā)低信號，L4/5、L5/S1椎間盤突出，查ECT示：多發(fā)骨代謝異常，考慮惡性骨病可能大，未予特殊處理。為求進(jìn)一步診斷，2012年12月27日收住浙江省人民醫(yī)院。入院查體：P 80次/min，R 20次/min，BP116/80mmHg，T37oC，神志清，精神萎靡，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大，胸骨無壓痛，雙肺聽診，呼吸音清，心率80次/min，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，肝脾肋下未及，腰椎叩擊痛陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC3.06×109/L,L18.6%，M07.2%,N72.6%，RBC 2.24×1012/L，Hb66.0g/L，MCV96.7fl，MCH29.5pg，MCHC 299.0g/L，PLT83×109/L。凝血功能D-二聚體1710.0μg/L。生化TC3.10mmol/L,LDL1.71mmol/L, HDL0.80mmol/L，ApoA10.95g/L，ApoB0.55g/L。腫瘤標(biāo)志物CA199 43.0U/ml。貧血檢查：鐵蛋白1944.6μg/L,VitB12381.0ng/L,葉酸8.4μg/L。尿輕鏈：UKAP36300.0mg/L,24h尿蛋白：15607.7mg/ 24h，蛋白電泳：γ區(qū)域見M蛋白，其余正常。骨髓象：有核細(xì)胞增生活躍，涂片漿細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，原漿+幼漿占61.5%，粒系、紅系兩系增生欠活躍，巨核細(xì)胞全片共計(jì)208個(gè)，功能尚佳，外鐵：++，內(nèi)鐵：18，骨髓片中可見大量類戈謝細(xì)胞(見圖1)，約占有核細(xì)胞2%左右，可見散在或成堆分布，計(jì)數(shù)一張涂片約2000個(gè),該細(xì)胞胞體大,形態(tài)為橢圓形或不規(guī)則形，胞漿豐富，染淡藍(lán)色或淡紅色,內(nèi)有含有許多波浪狀纖維樣物,呈蔥皮樣或皺紋紙樣外觀，胞核較小偏位，核染質(zhì)濃密或粗網(wǎng)狀,偶見核仁。組織化學(xué)染色：POX(-),SBB(+)，α-NBE(+)，被NAF抑制，PAS(+)，細(xì)胞內(nèi)鐵陽性(見圖2)。診斷：多發(fā)性骨髓瘤(MM)伴類戈謝細(xì)胞增多。治療上經(jīng)與家屬商量后選用VAD化療方案，美施康定口服止痛對癥。

圖1 成堆類戈謝細(xì)胞(瑞士染色×1000)

圖2 部分類戈謝細(xì)胞內(nèi)鐵陽性(鐵染色×1000)

2 討論

本例骨髓中出現(xiàn)大量類戈謝細(xì)胞，需與戈謝病進(jìn)行鑒別，根據(jù)患者的發(fā)病年齡，病史，臨床表現(xiàn)及細(xì)胞學(xué)特征均不支持戈謝病。有研究顯示，在造血系統(tǒng)的惡性疾病患者的骨髓中,偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)一些結(jié)構(gòu)與戈謝細(xì)胞相似的異常細(xì)胞,但是患者無明確的戈謝病遺傳史以及相應(yīng)的癥狀和體征,稱此類細(xì)胞為類戈謝細(xì)胞。已先后在慢性粒細(xì)胞白血病[2]、急性早幼粒細(xì)胞性白血病[3]、急性淋巴細(xì)胞白血病等[4]病例中發(fā)現(xiàn)此類細(xì)胞。但在多發(fā)性骨髓瘤骨髓中檢出類戈謝細(xì)胞的文獻(xiàn)未見報(bào)道。

為進(jìn)一步了解此骨髓中出現(xiàn)的類戈謝細(xì)胞，

我們進(jìn)行了組化染色，其中α-NBE部分陽性，且被NAF抑制，提示該類細(xì)胞的來源可能為單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。有學(xué)者檢測戈謝細(xì)胞的鐵染色，結(jié)果證實(shí)戈謝細(xì)胞經(jīng)骨髓鐵染色后呈陽性反應(yīng)[5]。但也有學(xué)者的研究結(jié)果為戈謝細(xì)胞鐵染色陰性[6]，因此，我們對本例患者骨髓中的類戈謝細(xì)胞做了同樣的染色,部分細(xì)胞呈陽性反應(yīng)，并形成藍(lán)色的纖維樣細(xì)絲結(jié)構(gòu),提示該細(xì)胞胞漿中含有豐富的鐵蛋白。

在其它血液病(如慢性粒細(xì)胞白血病)患者骨髓中出現(xiàn)的形態(tài)類似戈謝細(xì)胞的類戈謝細(xì)胞形成機(jī)制，目前一般認(rèn)為不是由于酶缺乏所致腦苷脂在細(xì)胞內(nèi)沉積，而是白血病細(xì)胞大量增殖、破壞過多或幼紅細(xì)胞無效造血破壞增加產(chǎn)生了過多的腦苷脂,造成腦苷脂酶相對不足而致腦苷脂在細(xì)胞內(nèi)沉積,產(chǎn)生類戈謝細(xì)胞[7]。但對于多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓中出現(xiàn)大量類戈謝細(xì)胞是否也是基于這個(gè)原因目前尚無相關(guān)討論。但是，該患者的血脂輕微增高，而且是初發(fā)病人，可能提示其與細(xì)胞內(nèi)脂類代謝發(fā)生紊亂有關(guān)。

國外有少量關(guān)于戈謝病和多發(fā)性骨髓瘤并存的病例報(bào)道，其中1病例為64歲的女性診斷為戈謝病并發(fā)原因不明的單克隆丙種球蛋白病，12年后進(jìn)展為進(jìn)行性血小板減少和骨痛。骨髓活檢顯示漿細(xì)胞達(dá)50%，X光片顯示鎖骨溶骨性病變，診斷為多發(fā)性骨髓瘤[8]，另一病例是58歲的女性并存I型戈謝病(GD)和多發(fā)性骨髓瘤(MM)。童年時(shí)期通過骨髓活檢診斷戈謝病，后又通過對病人的DNA基因型的檢測得以證實(shí)該診斷，即分析潛在的葡糖腦苷脂酶突變后經(jīng)鑒定為1226G/1448C基因型。病人24歲時(shí)出現(xiàn)巨脾，因此進(jìn)行了脾切除術(shù)。在后來的34年里病人沒有接受進(jìn)一步治療，直到1999年出現(xiàn)進(jìn)行性貧血和血小板減少。實(shí)驗(yàn)室分析顯示血清蛋白及免疫球蛋白(IgG)升高、單克隆丙種球蛋白和λ輕鏈蛋白升高，提示漿細(xì)胞惡液質(zhì)。骨髓活檢顯示廣泛的戈謝細(xì)胞和表達(dá)λ輕鏈的漿細(xì)胞增多，通過電子顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)典型的戈謝細(xì)胞，即組織細(xì)胞含有管狀結(jié)構(gòu)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多的斑點(diǎn)狀的漿細(xì)胞[9]。這些病例提示多發(fā)性骨髓瘤與戈謝病在病理生理上可能存在有一定的相關(guān)性。但在多發(fā)性骨髓瘤的骨髓標(biāo)本中檢出的類戈謝細(xì)胞與戈謝病中的戈謝細(xì)胞的二者有何異同,是否也存在一定的聯(lián)系，尚待進(jìn)一步的研究。

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R596.1，R446.11

B

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10.3969/j.issn.1674-1129.2013.02.042