楊有琴，徐鳳芹

由于抗生素的廣泛使用，近年來細(xì)菌耐藥呈上升趨勢(shì)，多重耐藥和泛耐藥日趨嚴(yán)重，使感染性疾病治療陷入困境。因此，開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥和有效控制院內(nèi)感染有重要意義。為此，筆者對(duì)2012年我院臨床分離的常見革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 細(xì)菌來源 2012年從本院住院患者送檢的各類標(biāo)本所分離出的所有細(xì)菌，共724株革蘭陰性桿菌。

1.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希氏菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、肺炎克雷伯菌(ATCC70060)。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 標(biāo)本按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行采集，使用符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)皿，VITEK 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行培養(yǎng)鑒定，GN09鑒定卡，AST-GN藥敏卡。部分生化鑒定試劑及KB紙片由天津金章公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHO細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布情況 2012年我院住院患者標(biāo)本共檢出革蘭陰性桿菌724株，其中，銅綠假單胞菌230株(31.8%)，大腸埃希菌220株(30.4%)，肺炎克雷伯桿菌132株(18.2%)，鮑曼不動(dòng)桿菌40株(5.5%)，陰溝腸桿菌26株(3.6%)，奇異變形桿菌22株(3.0%)，嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌20株(2.8%)，其他34株(4.7%)。見表1。

2.2 常見致病革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥性 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率高，產(chǎn)ESBLs菌株耐藥性明顯高于非產(chǎn)ESBLs的菌株，亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢替坦敏感性最好;哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦用于銅綠假單胞菌敏感性高;鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星、美羅培南、哌拉西林敏感性在20%以下;嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明的敏感性較高。見表1。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株為55.0%，產(chǎn)ESBLs菌株是造成頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物耐藥率增高的主要原因。碳青酶烯類抗生素的抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，尤其對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶(AmpC)的細(xì)菌感染有很好的治療效果。目前碳青霉烯類如亞胺培南和美羅培南抗菌，是治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染的最佳選擇［1］。但近幾年世界陸續(xù)出現(xiàn)耐藥菌株，肺炎克雷伯碳青酶烯酶是目前引起腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青酶烯類抗生素耐藥的主要原因［2］。2010年6月美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)重新修訂了亞胺培南、美羅培南和厄他培南的藥敏折點(diǎn)值，規(guī)定亞胺培南和美羅培南抑菌圈大于或等于23 mm為敏感，該修訂更加有利于監(jiān)測(cè)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥性，為臨床合理使用該類抗菌藥物提供參考。

肺炎克雷伯桿菌是醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌之一［3］。肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，尤其是產(chǎn)ESBLs是其發(fā)生對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類藥物高水平耐藥的主要原因之一［4］。如表1所示，232株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs占43.1%，其耐藥性明顯高于非產(chǎn)ESBLs的菌株。建議治療時(shí)首選頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦，對(duì)重癥患者可首選亞胺培南。

銅綠假單胞菌對(duì)多種抗生素天然耐藥，并且容易在使用抗生素后發(fā)生獲得性耐藥。本研究結(jié)果顯示，氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢替坦具有良好的抗菌活性，哌拉西林/他唑巴坦其耐藥性低于碳青霉烯類。資料報(bào)道［5］銅綠假單胞菌產(chǎn)獲得性金屬β-內(nèi)酰胺酶(IMP或VIM酶)與大量使用亞胺培南有關(guān)。因此，建議臨床懷疑銅綠假單胞菌感染時(shí)可以先經(jīng)驗(yàn)性選用青霉素、頭孢菌素加β-內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)合抑制劑，亞胺培南作為二線用藥，避免誘導(dǎo)篩選出高耐藥菌株［6］。

由于臨床大量應(yīng)用廣譜抗生素，以鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌被大量選擇成為感染病原菌。當(dāng)患者實(shí)施氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等介入性治療時(shí)，患者整體防御機(jī)制造成破壞，正常菌群的定植、移位增多，易感性大大增加［7］。本研究顯示，阿米卡星、左旋氧氟沙星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南的耐藥率低于30%。胡永林等［8］進(jìn)行的藥敏試驗(yàn)表明，米諾環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)出高度的敏感性(100.0%)。故針對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，米諾環(huán)素可作為首選藥物。而對(duì)碳青酶烯類天然耐藥的嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明的敏感性較高，對(duì)加酶抑制劑的復(fù)合制劑有較好的抗菌活性，對(duì)其他藥物高度耐藥，應(yīng)引起臨床足夠重視［9］。

表1 2012年某醫(yī)院常見致病革蘭陰性桿菌耐藥情況(%)

革蘭陰性桿菌是臨床常見致病菌，且耐藥情況日趨嚴(yán)重。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)是臨床了解細(xì)菌分布和耐藥狀態(tài)變化的重要途徑，可以更好地指導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用。合理應(yīng)用抗菌藥物又是防止細(xì)菌耐藥的根本措施。

［1］王金果，余方友.革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率的變遷［J］.中國(guó)抗生素雜志，2008，33(5):300-302.

［2］楊青，杜小幸，俞云松，等.5種藥敏方法檢測(cè)產(chǎn)KPC酶腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青酶烯類抗生素的耐藥性［J］.浙江檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，6(4):3-5.

［3］殷春紅，夏培元，王仙園.2002-2003年院內(nèi)感染肺炎克雷伯菌耐藥性的分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27(4):354-355.

［4］王瑤瑤.158例肺炎克雷伯菌耐藥性分析［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24(6):480-481.

［5］卓超，黃文祥，盛家琦，等.重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性桿菌連續(xù)六年耐藥性監(jiān)測(cè)研究［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27(11):752-756.

［6］侯嘉，邱潔，鄭西衛(wèi)，等.呼吸內(nèi)科病房常見革蘭陰性桿菌的構(gòu)成及耐藥性分析［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9(1):83-85.

［7］李金林，王娟娟，周姚，等.ICU內(nèi)顱腦損傷者鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染的監(jiān)測(cè)與控制［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2007，14(11):1851-1852.

［8］胡永林，陳澤慧，劉鳳.米諾環(huán)素對(duì)高耐藥菌株的藥敏結(jié)果分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(21):2400-2401.

［9］劉春貴.淺析細(xì)菌耐藥性.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(20):170-171.