朱 力黃德才

（1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春1300212；2吉林省中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春130021）

近10年中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足研究進(jìn)展

朱 力1黃德才2

（1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春1300212；2吉林省中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春130021）

糖尿病足是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合療法被廣泛應(yīng)用于本病的治療中，其療效明顯優(yōu)于單純中醫(yī)或單純西醫(yī)治療，能夠有效控制血糖，改善微循環(huán)，控制感染，防止壞疽擴(kuò)大，大大降低了截肢率。本文就近十年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的臨床研究進(jìn)展概述如下。

中西醫(yī)結(jié)合療法；糖尿病足；綜述

糖尿病足是指與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和／或深層組織破壞。是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，其造成的截肢是非糖尿病足患者的15倍，每年的截肢患者中有50%是糖尿病患者，而后者85%以上是因?yàn)樽悴繚儛夯斐缮畈扛腥净驂木宜拢?］。國(guó)內(nèi)報(bào)道目前我國(guó)糖尿病患者已達(dá)9420萬(wàn)人，是世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家，預(yù)計(jì)到2030年，將增加到1.297億。因此，有效治療糖尿病足，降低截肢率成為國(guó)內(nèi)外研究的重要內(nèi)容之一。大量臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療本病可以有效控制血糖，改善微循環(huán)，控制感染，防止壞疽擴(kuò)大，降低患者截肢率。

1 中醫(yī)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)

糖尿病足屬中醫(yī)“脫疽”范疇，最早見(jiàn)于《靈樞·癰疽》篇所載：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”這是對(duì)糖尿病足的較早認(rèn)識(shí)。漢代華佗的《神醫(yī)秘傳》最早記載了內(nèi)服四妙勇安散治療脫疽的方法?！吨T病源候論》對(duì)本病的病因、病機(jī)及預(yù)后進(jìn)行了較為詳盡和系統(tǒng)的論述。此后，《外臺(tái)秘要》、《衛(wèi)生寶鑒》、《景岳全書(shū)》等諸多醫(yī)書(shū)中都有關(guān)于脫疽的記載。說(shuō)明我國(guó)古代對(duì)脫疽已有了較為系統(tǒng)和深刻的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到本病以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，經(jīng)絡(luò)瘀阻為標(biāo)，瘀久化熱，肉腐筋損，而致壞疽。

隨著對(duì)脫疽研究的不斷深入，諸多醫(yī)家和研究者都提出了許多不同的、有價(jià)值的觀點(diǎn)。林素財(cái)?shù)龋?］通過(guò)大量古代文獻(xiàn)的整理對(duì)糖尿病足的病因進(jìn)行了梳理，總結(jié)出糖尿病足的病因主要為元?dú)馓撊酢⒀叙鰷?；營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、情志失和；飲食不節(jié)、勞逸失度；寒邪入侵、氣血澀滯；意外機(jī)械損傷等五個(gè)方面。陳龍?jiān)频龋?］將本病誘因歸納為三方面：①感受寒冷之邪；②感受火熱之邪；③外來(lái)傷害。對(duì)于病機(jī)的認(rèn)識(shí)較為一致，不外本虛、標(biāo)實(shí)兩個(gè)方面。具有代表性的有賈氏［4］認(rèn)為氣陰兩虛是本病的基本病機(jī)，貫穿疾病的全過(guò)程。消渴病日久，脾氣受損，運(yùn)化失常，陰虛火旺，互為因果，以致氣陰兩虛，并認(rèn)為脾腎虛弱、瘀塞毒壅亦為重要致病因素。魏艿［5］認(rèn)為本病在消渴病陰虛為本、燥熱為標(biāo)的基礎(chǔ)上，陰損耗氣，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致氣陰兩傷、陰陽(yáng)俱虛，并累及臟腑功能失調(diào)；氣虛則運(yùn)血無(wú)力，陰虛則氣血生化無(wú)源，血行滯澀，病久瘀成。修麗梅等［6］認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。本虛以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)責(zé)之氣滯、血瘀、熱（火）毒、寒凝、濕熱、痰濁等。在辨證分型方面，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)［7］將糖尿病足分為五種證型：①氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證，②濕熱毒盛證，③氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)證，④肝腎陰虛、痰瘀互阻證，⑤脾腎陽(yáng)虛、經(jīng)脈不通證。劉文君等［8］將127例糖尿病足患者按照濕性壞疽、混合型壞疽和干性壞疽分類，認(rèn)為濕性壞疽以陰虛證為主兼氣虛證，混合型壞疽以氣虛證為主兼陰虛證，干性壞疽以氣虛證為主兼血虛癥。楊煥杰等［9］參照《中醫(yī)癥候鑒別診斷學(xué)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）將本病分為熱盛肉腐型、氣虛血瘀型和脾腎陽(yáng)虛型三種證型。

2 西醫(yī)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)

目前西醫(yī)對(duì)糖尿病足的發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為與糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病缺血病變和局部感染關(guān)系密切，其中神經(jīng)病變和缺血是形成糖尿病足潰瘍的主要因素。而誘發(fā)其潰瘍的主要因素有：①趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚；②潰破、水泡破裂、燙傷；③損傷、碰撞傷及新鞋磨傷等。

李振環(huán)［10］認(rèn)為糖尿病足主要是因動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣

硬化，微循環(huán)發(fā)生障礙，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝產(chǎn)物的排除，導(dǎo)致肢端缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)障礙，局部失去活力。加之神經(jīng)病變抵抗力下降，患者的痛、溫覺(jué)障礙或消失，因此發(fā)生嚴(yán)重的損傷、潰瘍、壞疽和感染。高方余［11］也認(rèn)為糖尿病血管病變是導(dǎo)致糖尿病足的主要原因，他從微血管病變角度出發(fā)，指出糖尿病微血管病變導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)和抗凝血功能低下以及血小板粘附、聚集、釋放反應(yīng)等因素造成血液流變異常，進(jìn)而形成微血栓，引起糖尿病性肢體缺血，從而形成糖尿病微血管性壞疽。閻書(shū)鳳等［12］則認(rèn)為周?chē)苄约膊≡跐冃纬蛇^(guò)程中僅僅只是一種罕見(jiàn)的損傷因子，神經(jīng)病變才是在這一損害中起中心作用的病理基礎(chǔ)，是一種決定性因素，而其他外界因素可加速或促成潰瘍的形成。張庚揚(yáng)等［13］為探討糖尿病足中醫(yī)辨證分型與截肢標(biāo)本病理組織學(xué)之間的關(guān)系，對(duì)32例糖尿病足患者截肢肢體進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)觀察、分析，結(jié)果顯示在32例截肢標(biāo)本中，中動(dòng)脈的病理學(xué)改變明顯，各證型間病變具有顯著性差異，微小動(dòng)脈、神經(jīng)和肌肉病理學(xué)改變各證型間差異不顯著；而且還發(fā)現(xiàn)標(biāo)本均見(jiàn)神經(jīng)束膜下水腫，有不同程度的髓神經(jīng)纖維髓鞘變性或減少和深染變形的軸索。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足

近年來(lái)隨著對(duì)糖尿病足發(fā)病機(jī)制和臨床治療研究的不斷深入，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的優(yōu)勢(shì)日益凸顯。大量臨床對(duì)比研究表明，中西醫(yī)結(jié)合療法治療本病能夠顯著改善臨床癥狀，有效降低患者截肢率，療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)或中醫(yī)治療。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療本病多以西醫(yī)整體治療和局部清創(chuàng)處理作為基礎(chǔ)治療，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)內(nèi)、外治法，使療效大幅提高。而結(jié)合的關(guān)鍵則在于中醫(yī)內(nèi)治和中醫(yī)外治方法的合理應(yīng)用。

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法結(jié)合西醫(yī)治療胡艷芳［14］認(rèn)為糖尿病足的發(fā)生與血瘀、熱毒有密切關(guān)系，臨床采用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)治法為主、內(nèi)外聯(lián)合的方法治療糖尿病足患者70例，內(nèi)治法在西藥降糖、抗感染、改善微循環(huán)及股動(dòng)脈溶栓的基礎(chǔ)上，將患者分為三種證型辨證治療。①熱毒熾盛、陰虛熱結(jié)型予四妙勇安湯合五味消毒飲加減；②濕熱蘊(yùn)結(jié)、肉腐成膿型予龍膽瀉肝湯和四妙散加減；③氣血虧虛、寒濕流注型予四物湯與陽(yáng)和湯加減。外治法采取西醫(yī)局部清創(chuàng)、排膿處理，并予消炎生肌藥物及西藥配方液外敷。結(jié)果治愈60例（85.7%），好轉(zhuǎn)6例（8.6%），無(wú)效4例（5.7%），總有效率為94.3%。

張志明［15］通過(guò)臨床療效對(duì)比的方式，將73例糖尿病足患者隨機(jī)分為治療組37例和對(duì)照組36例。兩組均給予相同的西醫(yī)降糖、抗感染、改善微循環(huán)和局部清創(chuàng)處理等常規(guī)治療，治療組同時(shí)予中藥托里消毒散加減口服，處方：金銀花10～20g，黃芪10～30g，紫花地丁、川芎、赤芍、天花粉、生地黃、麥冬、白芷、玄參、川牛膝、黃柏各10g，皂角刺6～10g。連續(xù)治療8周后，治療組痊愈35例，有效2例，無(wú)效0例，總有效率為100%；對(duì)照組痊愈19例，有效11例，無(wú)效6例，總有效率為83.34%。同時(shí)提出“蠶食”療法清創(chuàng)并不適合糖尿病足的治療，而應(yīng)該采取徹底清創(chuàng)，才能使清創(chuàng)后炎癥不擴(kuò)散，壞疽范圍不蔓延擴(kuò)大，易于創(chuàng)面愈合的新觀點(diǎn)。

3.2 中醫(yī)外治法結(jié)合西醫(yī)治療黃琨等［16］在飲食調(diào)節(jié)、控制體重、健康教育的基礎(chǔ)上，采用口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，西藥控制感染，改善微循環(huán)等治療，在局部清創(chuàng)處理后予以中藥足浴的方法治療糖尿病足。足浴處方為：蘇木20g，淫羊藿30g，海桐皮30g，伸筋草30g，桂枝30g，當(dāng)歸20g，紅花20g，乳香20g，沒(méi)藥20g，細(xì)辛15g，黃柏20g，黃連20g。結(jié)果58例患者治愈23例，好轉(zhuǎn)（顯效+有效）28例，未愈（無(wú)效）7例，有效率達(dá)88%。

穆亞?wèn)|［17］將45例患者隨機(jī)分為治療組23例，對(duì)照組22例，在積極控制血糖、抗感染、支持療法等綜合治療的基礎(chǔ)上，治療組采用中西醫(yī)結(jié)合序貫療法（通、清、洗、敷、糊）。通：生理鹽水+脈絡(luò)寧20ml靜脈滴注；清：清理創(chuàng)面，去除壞死組織；洗：中藥煎劑（黃連、苦參、牡丹皮、蒲公英、黃芪等）熏洗；胰島素、抗生素、654-2，加生理鹽水局部濕敷；糊：生肌玉紅膏，珠香散糊敷。對(duì)照組采用一般外科換藥方法。結(jié)果治療組治愈16例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效1例，有效率95%；對(duì)照組治愈9例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效7例，有效率66%。

劉華［18］對(duì)30例糖尿病足感染潰爛患者，給予西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)辨證外治法治療，他在糖尿病教育、控制飲食等基礎(chǔ)上，予以西藥控制血糖、控制感染、改善微循環(huán)、糾正電解質(zhì)紊亂及支持治療等；局部采取清創(chuàng)處理后給予中外外敷，處方為：金銀花15g，生地黃12g，蒲公英10g，川牛膝10g，乳香10g，沒(méi)藥10g，大黃10g，丹參9g，紅花9g，并隨癥加減。結(jié)果30例患者中22例痊愈，6例顯效，2例有效，總有效率為100%。

3.3 中西醫(yī)內(nèi)外綜合治療胡光勇等［19］在西藥控制血糖，抗感染，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的治療基礎(chǔ)上，按照中醫(yī)辨證分型，脈絡(luò)瘀阻型予陽(yáng)和湯或桃紅四物湯加減；陰虛毒蘊(yùn)型予糖尿病壞疽I號(hào)方，組成為黃芪、當(dāng)歸、生地黃、白芍、麥冬、黃芩、石膏等；氣血兩虛型予糖尿病壞疽II號(hào)方，組成為人參、白術(shù)、黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、黃芩、穿山甲、皂刺等。在予以西醫(yī)局部清創(chuàng)處理后結(jié)合自制油調(diào)膏（黃柏、石膏經(jīng)香油調(diào)制）和一效膏（冰片、爐甘石、朱砂、滑石粉加香油）外用。結(jié)果78例患者治愈52例，顯效12例，有效9例，無(wú)效5例，總有效率為93.6%。

沈劍［20］為觀察中西醫(yī)綜合治療糖尿病足的療效，將138例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組在西醫(yī)控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)及局部清創(chuàng)處理等治療基礎(chǔ)上，加用中藥內(nèi)服及外洗，內(nèi)服處方以自擬“糖足康”（黃芪30g，炒山楂、天花粉、熟地黃、玄參、生甘草、生何首烏各15g，桃仁、紅花、川芎各10g，金銀花、當(dāng)歸各20g）為主進(jìn)行加減；外洗方為：桂枝6g，丹參15g，忍冬藤30g，紫草10g，苦參15g，五倍子10g，白及10g，血竭8g，乳

香12g，之后再撒敷九一丹；對(duì)照組只進(jìn)行西醫(yī)治療。結(jié)果治療組顯效率94.28%明顯高于對(duì)照組42.85%，證實(shí)了中西醫(yī)綜合治療糖尿病足的療效比單用西藥治療好。

劉新山［21］將60例糖尿病足患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)療法，選用干擾物、阿司匹林和激素等進(jìn)行對(duì)癥治療；觀察組在以上西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，口服中藥湯劑龍膽瀉肝丸、胃苓湯、柴胡疏肝散等，用爐甘石洗劑擦涂患處，二拔散外敷，同時(shí)還結(jié)合針刺治療。結(jié)果觀察組總有效率為90%，對(duì)照組總有效率為73.3%。本研究中針灸療法的融入，為中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足提供了新的研究思路。

4 總結(jié)

糖尿病足是一種由持續(xù)高血糖引起的綜合性病變，累及神經(jīng)、血管、局部感染以及組織破壞等。臨床治療主要以整體治療和局部清創(chuàng)處理為主，臨床研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)或單純中醫(yī)治療。中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足是將西醫(yī)在降糖、抗感染及局部清創(chuàng)等方面的優(yōu)勢(shì)與中醫(yī)在辨證論治、整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼治等優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，使患者得到更有效的治療，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，降低截肢率，具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)意義，值得今后進(jìn)一步深入研究。

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1672-2779（2013）-11-0163-02

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2013-05-03）