周堅龍，陳 宏，滕曉峰，徐吉海

第一掌骨尺背側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)偏尺側(cè)缺損

周堅龍，陳 宏，滕曉峰，徐吉海

目的：探討以指動脈穿支為蒂的第一掌骨尺背側(cè)帶拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)偏尺側(cè)軟組織缺損的手術(shù)方法及治療效果。方法：對15例拇指末節(jié)偏尺側(cè)缺損伴有骨外露患者行第一掌骨尺背側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)，以拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)走行為軸線，以拇指近節(jié)尺側(cè)中點為旋轉(zhuǎn)點，拇指尺側(cè)指固有動脈背側(cè)穿支為蒂，于第一掌骨尺背側(cè)切取皮瓣。結(jié)果：術(shù)后皮瓣全部成活，隨訪3～11個月，平均隨訪5.1個月，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準評定，優(yōu)良率87%。結(jié)論：以指動脈穿支為蒂的第一掌骨尺背側(cè)帶拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)筋膜島狀皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)偏尺側(cè)缺損，外觀滿意，功能良好。

筋膜皮瓣；拇指；軟組織缺損；修復(fù)

拇指在手功能中不可或缺，而拇指的長度、感覺及活動又是構(gòu)成拇指功能的重要組成部分。拇指皮膚軟組織缺損，為保留拇指的長度，恢復(fù)其感覺，且又不影響拇指的活動，往往采用皮瓣修復(fù)，2010年7月—2012年7月，我們對15例拇指末節(jié)偏尺側(cè)軟組織缺損患者行指動脈穿支為蒂的第一掌骨尺背側(cè)帶拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例，男11例，女4例；年齡19～56歲，平均27.3歲。利手側(cè)6例，非利手側(cè)9例。擠壓傷8例，切割傷5例，摩擦傷2例。缺損面積1.8 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm。均有骨外露，創(chuàng)面不超過指間關(guān)節(jié)。拇指近節(jié)及第一掌骨尺背側(cè)無傷口，無擠壓及碾挫傷，無感染，尺側(cè)指動脈多普勒檢查，排除指動脈損傷。

1.2 手術(shù)方法 受區(qū)準備：創(chuàng)面清創(chuàng)，清除失活及污染組織，盡量將創(chuàng)面修整成規(guī)則形狀。骨折及關(guān)節(jié)脫位常規(guī)復(fù)位固定。需要吻合皮神經(jīng)的皮瓣在創(chuàng)面內(nèi)探查分離橈側(cè)指神經(jīng)或其分支備用。

皮瓣設(shè)計：拇指外展伸直，以第一、二掌骨基底交點及甲溝連線為軸心線，拇指近節(jié)尺背側(cè)中點為旋轉(zhuǎn)點，在第一掌骨基底至掌指關(guān)節(jié)范圍內(nèi)設(shè)計皮瓣。設(shè)計皮瓣大小和蒂部長度時比實際大小放大，放大約為皮膚厚度的兩倍，皮瓣大致設(shè)計成“水滴狀”（見圖1～2）。

皮瓣解剖：按設(shè)計先做皮瓣遠端切口，在拇長伸肌腱腱膜及第一背側(cè)骨間肌、拇收肌肌膜表面游離，顯露拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)。切斷將其包含在皮瓣內(nèi)，需要吻合神經(jīng)的，向遠端解剖游離拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)，距皮瓣0.5 cm切斷。切開蒂部皮膚，向兩側(cè)真皮下銳刀游離約0.6 cm。將游離皮膚瓣翻轉(zhuǎn)縫合固定于兩側(cè)皮膚上，暴露整個蒂部筋膜。切開蒂部橈側(cè)，向尺側(cè)游離至尺側(cè)指固有動脈，將蒂部向尺側(cè)翻轉(zhuǎn)。確定指固有動脈背側(cè)穿支位置，切開蒂部尺側(cè)至旋轉(zhuǎn)點，蒂部切取寬度約0.8～1 cm（見圖3～4）。

皮瓣轉(zhuǎn)移與創(chuàng)面閉合：皮瓣全部明道轉(zhuǎn)移。需吻合神經(jīng)的，顯微鏡下吻合。供區(qū)全部取前臂全厚皮片游離移植。

2 結(jié)果

1例皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。2例出現(xiàn)皮瓣張力性水泡，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。14例皮瓣全部成活。隨訪時間為3～11個月，平均5.1個月。1例后期因皮瓣收縮，指骨外露，行殘端修整。其余皮瓣均質(zhì)地好，不臃腫，有彈性，皮色相差不大，拇指屈伸正常，無虎口攣縮（見圖5～6）。獲隨訪的吻接神經(jīng)的5例皮瓣，其兩點辨別覺恢復(fù)至0.3～0.6 cm。10例未吻接神經(jīng)的皮瓣，兩點辨別覺恢復(fù)至0.7～1.0 cm。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準評定，優(yōu)良率87%。

患者，男，38歲。沖床傷致左拇指偏尺側(cè)軟組織缺損，第一掌骨尺背側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)，皮瓣大小約2.5 cm×3.0 cm，以拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)為軸心線，皮瓣旋轉(zhuǎn)點位于拇指近節(jié)尺側(cè)中點(見圖1～2)。術(shù)后皮瓣血運良好，完全成活，皮瓣薄而柔軟，無虎口攣縮(見圖3～6)。

圖1 左拇指末節(jié)偏尺側(cè)軟組織缺損，骨外露

圖2 設(shè)計第一掌骨尺背側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣，拇指外展伸直，拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)走行為軸線，近節(jié)指骨尺側(cè)中點為旋轉(zhuǎn)點

圖3 皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，供區(qū)游離植皮，皮瓣血運良好

圖4 術(shù)后10 d拆除紗包，植皮全部成活，皮瓣血運好，無水泡

圖5 術(shù)后6個月，拇指外形好，皮瓣無臃腫

圖6 虎口無攣縮

3 討論

橈神經(jīng)淺支分支于第一、二腕掌關(guān)節(jié)基底部分為兩支，一支成為拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)，沿第一掌骨尺側(cè)、拇指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)尺背側(cè)至甲根部，另一支稱為第一掌背皮神經(jīng)，沿第二掌骨的橈側(cè)至示指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)近節(jié)指背。橈神經(jīng)淺支的營養(yǎng)動脈圍繞神經(jīng)形成血管網(wǎng)[1]。拇指的2條指掌側(cè)固有動脈分別在拇指近節(jié)中部、近節(jié)指骨頸部和甲根部發(fā)出背側(cè)穿支,與拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)吻合。拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)及尺側(cè)指固有動脈背側(cè)穿支亦有分支,與深淺兩面深筋膜、皮下組織及皮膚血管吻合，這樣構(gòu)成皮瓣成活的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)自第一二掌骨基底至甲根部，縱貫第一掌骨及近節(jié)指骨全長，解剖恒定，故將第一、二掌骨基底交點及甲溝連線作為軸心線，又拇指尺側(cè)指固有動脈與近節(jié)指骨中部恒定發(fā)出背側(cè)穿支。拇指偏尺側(cè)缺損時，拇指尺側(cè)指固有動脈近節(jié)指骨頭及甲根部背側(cè)穿支被破壞，將近節(jié)指骨尺背側(cè)中部作為旋轉(zhuǎn)點，蒂部既包含了橈神經(jīng)淺支及其營養(yǎng)血管，又包含拇指尺側(cè)指固有動脈背側(cè)穿支，保證了皮瓣血供及側(cè)支循環(huán)。在行逆行島狀皮瓣移植時，靜脈回流不足常是皮瓣移植失敗的主要原因。針對這一問題，許多學(xué)者采用各種方法改善靜脈回流。張世民等[2]建議，如觀察到淺靜脈干怒張，則在遠端蒂基底部將其結(jié)扎。周禮榮等[3]認為，其靜脈回流障礙還與血管蒂過長、手術(shù)處理不當?shù)扔嘘P(guān)，提出了包括改善蒂部等多條處理措施。而還有學(xué)者則通過將皮瓣淺靜脈與受區(qū)皮下靜脈吻合，取得了較好的臨床效果[4]。我們以拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)的走行設(shè)計皮瓣，切取皮瓣時，皮瓣遠端一側(cè)靜脈不予結(jié)扎，轉(zhuǎn)位后起到放血的作用，皮瓣近端設(shè)計成水滴狀，皮瓣轉(zhuǎn)位后降低蒂部皮膚縫合張力，同時蒂部盡量向尺側(cè)及掌側(cè)偏斜，避開指背粗大靜脈，術(shù)后皮瓣腫脹不明顯，僅有2例出現(xiàn)張力性水泡，拆除部分縫線，細針抽吸水泡后好轉(zhuǎn)。

在實際應(yīng)用中，我們體會：⑴術(shù)前常規(guī)多普勒檢查，排除指動脈損傷。⑵在設(shè)計皮瓣時，蒂部稍向尺側(cè)，避開粗大靜脈，皮瓣近端設(shè)計成水滴狀，轉(zhuǎn)位后降低蒂部張力，外形美觀。⑶蒂部游離操作時，先切開切開蒂部橈側(cè)，向尺側(cè)游離至尺側(cè)指固有動脈，將蒂部向尺側(cè)翻轉(zhuǎn)，確定指固有動脈背側(cè)穿支位置后，再切開蒂部尺側(cè)至旋轉(zhuǎn)點。⑷術(shù)后紗布抖開團成團，置于虎口，使拇指水平外展，防止虎口攣縮。急診一期修復(fù)較二期修復(fù)效果好，二期修復(fù)，拇指腫脹，解剖層次欠清，蒂部易受壓。

[1]侯春林主編.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解[M].第3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：135-136.

[2]張世民，侯春林，徐達傳.對帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的再評價[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2001，19(1)：82-83.

[3]周禮榮，丁任，蔡仁祥，等.四肢皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2000，23(1)：26-28.

[4]柴益民，林祟正，陳漢東，等.吻合淺靜脈的逆行皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2001，15(4)：217-218.

（收稿：2013-02-08 修回：2013-06-16）

（責(zé)任編輯 樸 哲）

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1007-6948(2013)05-0572-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.032

浙江省寧波市第六醫(yī)院手外科（寧波 315000）