邱苗苗，馬偉玲，蔡 濱，種 波，黃 輝，王俊華

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

國(guó)家基本藥物制度作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要構(gòu)成部分，是深化國(guó)家衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)之一[1]。建立健全國(guó)家基本藥物制度，有利于保障居民基本用藥需求，同時(shí)也是改善“看病貴”問題的重大舉措。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為主要基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其實(shí)施國(guó)家基本藥物制度好壞，直接關(guān)系著制度變更及廣大居民的切身利益。本文以蘇州市X社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，探析國(guó)家基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀、存在問題，可以有效緩解“看病難、看病貴”問題，滿足居民社區(qū)醫(yī)療需求。

1 蘇州市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度現(xiàn)狀

在國(guó)家相關(guān)政策指導(dǎo)下，蘇州市與全國(guó)各地一起開展國(guó)家基本藥物制度，取得了很大實(shí)施成效。蘇州市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共137家。截止2011年，已實(shí)現(xiàn)全市34個(gè)街道、61個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，覆蓋全市常住人口936.95萬(wàn)人,國(guó)家目錄、省增補(bǔ)目錄基本藥物與國(guó)家零售指導(dǎo)價(jià)格相比，平均降價(jià)幅度分別為23.51%、26.36%，總共減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)達(dá)7555.74萬(wàn)元[2],很大程度上緩解了“看病貴”社會(huì)問題，使居民健康權(quán)益得到有效保障。為了促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)順利開展，僅在建設(shè)經(jīng)費(fèi)上，蘇州市近年投入9億左右的政府財(cái)政，保障實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的積極性與動(dòng)力。

X社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱中心）是2006年創(chuàng)立的蘇州城區(qū)第一家政府規(guī)劃、蘇州市立醫(yī)院主辦的公立性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為周邊3.4萬(wàn)居民提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，中心實(shí)施國(guó)家基本藥物制度取得了很大實(shí)施成效?；舅幬飪r(jià)格、質(zhì)量方面，中心嚴(yán)格實(shí)施“零差率”，居民看病費(fèi)用有很大程度降低，均次看病費(fèi)用比三級(jí)醫(yī)院低 50%。價(jià)格下降的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)供應(yīng)藥品質(zhì)量較上一輪藥物有所提高?；舅幬镄麄鞣矫妫赫旨?jí)、分層對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展制度培訓(xùn)，中心也定期召開國(guó)家基本藥物制度研討會(huì)。中心主要通過醫(yī)務(wù)人員就診、開展健康教育活動(dòng)、目錄公示及宣傳欄、設(shè)立咨詢臺(tái)4大渠道加強(qiáng)居民對(duì)國(guó)家基本藥物制度認(rèn)知?；舅幬锸褂梅矫妫褐行耐ㄟ^內(nèi)部與外部?jī)蓚€(gè)版塊加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。蘇州政府委托市立醫(yī)院對(duì)其每個(gè)月進(jìn)行業(yè)務(wù)與人事檢查，滄浪區(qū)衛(wèi)生局也定期對(duì)中心進(jìn)行抽查，包括國(guó)家基本藥物制度執(zhí)行與合理用藥水平。內(nèi)部主要通過中心推行的“一卡通”信息平臺(tái)對(duì)醫(yī)生用藥進(jìn)行監(jiān)督與處方檢查。監(jiān)督指標(biāo)定為原研藥（2組）、100強(qiáng)藥（3組）、普通藥（4組）以及抗生素使用數(shù)量，監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)為2組與3組數(shù)量之和約等于4組，抗生素使用不得超過開藥數(shù)量的10%，平均處方不超過大醫(yī)院的50%。一旦超過，中心就要求醫(yī)務(wù)人員給出解釋，否則就會(huì)作出相應(yīng)懲處，如：扣罰工資、通報(bào)批評(píng)等。中心資金方面：中心收入來(lái)源主要分為政府補(bǔ)助及非藥品服務(wù)收入，政府給予中心充足的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)貼，以差額補(bǔ)助的形式保證中心正常運(yùn)轉(zhuǎn)，明確實(shí)行收支兩條線。機(jī)構(gòu)考核與醫(yī)務(wù)人員工資方面：X中心績(jī)效考核指標(biāo)由崗位職務(wù)序列、效益檔次和貢獻(xiàn)等級(jí)三方面構(gòu)成， 建立以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度和公共服務(wù)執(zhí)行力度為主要二級(jí)指標(biāo)的個(gè)人績(jī)效考核方案，并綜合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作指令完成情況評(píng)定。醫(yī)務(wù)人員工資分為基本工資和績(jī)效工資，比重為7成與3成，考核結(jié)果直接關(guān)系績(jī)效工資。另外蘇州政府規(guī)定根據(jù)中心運(yùn)行收支情況，可在收支結(jié)余中抽取一定比例（暫定 30%）作為獎(jiǎng)金，中心依據(jù)業(yè)務(wù)開展情況和個(gè)人年度考核結(jié)果發(fā)放。

2 存在的問題

2.1 國(guó)家基本藥物目錄狹窄

以江蘇省為例，其在國(guó)家307種基本藥物基礎(chǔ)上，根據(jù)省份具體特點(diǎn)，增添了281種藥物，共588種藥物納入省基本藥物目錄，是全國(guó)增補(bǔ)基本藥物品種最多的省份。但人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加且要求較高，因此基本藥物目錄所涵蓋藥物還不能完全滿足人們的實(shí)際需求。國(guó)家相關(guān)文件規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須全部配備國(guó)家基本藥物，但江蘇省將政策解讀為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須且只準(zhǔn)使用國(guó)家基本藥物，而這種情況使得群眾向上一級(jí)醫(yī)院開藥治療，違背了國(guó)家基本藥物制度設(shè)計(jì)的初衷——緩解群眾“看病難、看病貴”問題，削弱并限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能。另外，一些專科病種藥物也較缺乏[3]，如：皮膚病、兒科等科種藥物。最后，75%受訪居民表示以前經(jīng)常使用的一些療效不錯(cuò)、低廉的藥物不在基本藥物范疇之內(nèi)，希望政府予以增添，20%受訪居民表示國(guó)家基本藥物制度實(shí)施并未降低看病費(fèi)用，而基本藥物目錄狹窄就是引起這一問題的原因之一。

2.2 基本藥物價(jià)格低引發(fā)藥品質(zhì)量疑問

藥物作為一種特殊商品，不能只看價(jià)格，還應(yīng)注重藥品質(zhì)量，基本藥物不代表便宜、質(zhì)量差的藥品。政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)使得基本藥物價(jià)格有了很大幅度下降，但價(jià)格太低往往引發(fā)人們的信任危機(jī)。例如大家熟知的克利霉素，國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前價(jià)格是11塊，但實(shí)施后只需要一塊多，這雖然涉及到國(guó)家調(diào)價(jià)體系的作用，但 60%居民表示不敢用這類藥品，普遍對(duì)這種價(jià)格下降很多、價(jià)格很低的藥品質(zhì)量存有疑惑。不僅如此，不少醫(yī)務(wù)人員也表示基本藥物存在一些價(jià)格低、物理性質(zhì)不穩(wěn)定、安全性能不高的藥品，在使用這種產(chǎn)品時(shí)，他們往往都會(huì)很謹(jǐn)慎，控制患者服用周期及時(shí)間長(zhǎng)度。因此價(jià)格不是“唯低主義”，招標(biāo)時(shí)“最低價(jià)中標(biāo)”原則也值得反思。

2.3 基本藥物宣傳力度不夠

居民對(duì)國(guó)家基本藥物制度的理解與支持有利于提高制度推行進(jìn)程與實(shí)施成效。訪談中X社區(qū)居民表示中心有開展基本藥物相關(guān)的知識(shí)宣傳，但是非X社區(qū)居民則反映自己只在新聞上聽過基本藥物，自己居住的社區(qū)沒有組織過相關(guān)的宣傳活動(dòng)；34%受訪居民表示聽過基本藥物，但具體內(nèi)容卻不是很清楚；而 25%受訪民眾甚至認(rèn)為基本藥物就是便宜藥。以上這些情況都反映出基本藥物認(rèn)知程度不高的現(xiàn)狀。

2.4 基本藥物供應(yīng)緊張

雖然國(guó)家規(guī)定基本藥物實(shí)施“統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送”，但配送實(shí)際是由中標(biāo)的藥品公司選擇藥品配送商。這就存在兩個(gè)方面的問題：首先是中標(biāo)的醫(yī)藥公司選擇跟自己企業(yè)關(guān)系好、業(yè)務(wù)有密切往來(lái)的配送企業(yè)，這就存在不規(guī)范、缺乏監(jiān)督的問題；其次由于藥品進(jìn)行網(wǎng)上招標(biāo)，“最低價(jià)中標(biāo)”原則的運(yùn)行，使得藥品公司利潤(rùn)空間變得非常狹窄，而國(guó)家規(guī)定應(yīng)拿出藥品的5%～7%作為藥品配送費(fèi)用，因此一些中標(biāo)企業(yè)為了節(jié)省配送費(fèi)用，獲得更多利潤(rùn)，只拿出3%～4%作為配送費(fèi)用，選擇一些價(jià)格較低的小配送廠家或者偏遠(yuǎn)廠家負(fù)責(zé)配送，導(dǎo)致藥品配送不到位、不及時(shí)，使得有些藥品供應(yīng)緊張。這就使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須做好藥品儲(chǔ)備工作，否則會(huì)出現(xiàn)缺藥、買不到藥的情況。

2.5 國(guó)家基本藥物目錄增補(bǔ)調(diào)整工作缺乏配套措施

2012年，第二輪國(guó)家基本藥物制度開始實(shí)施。第二輪招標(biāo)采購(gòu)中，某些廠家由于投標(biāo)價(jià)格原因使得原先國(guó)家基本藥物目錄中的一些生產(chǎn)廠家在新一輪采購(gòu)中未中標(biāo)，這些藥物就需更換產(chǎn)地。這些品種中用量大的廠家能夠積極主動(dòng)配合供貨，但有些用量小且又不能停止使用的品種，比如鹽酸普羅帕酮，生產(chǎn)廠家不能供貨，配送商去物流公司調(diào)貨又不一定能調(diào)到，很多低價(jià)的中標(biāo)品種都遇到類似的問題，小品種藥物缺貨嚴(yán)重，普遍反饋意見是產(chǎn)家生產(chǎn)能力不足。這些表明在國(guó)家基本藥物目錄增補(bǔ)調(diào)整期間，政府缺乏相應(yīng)的銜接與配套措施，以致老中標(biāo)企業(yè)在調(diào)整期間沒有積極性去供給藥品，不愿發(fā)貨。除此以外，新一輪中標(biāo)企業(yè)的藥品沒能及時(shí)納入醫(yī)保范圍，導(dǎo)致目錄調(diào)整期間無(wú)秩序、混亂狀態(tài)。

3 實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的路徑選擇

3.1 擴(kuò)大國(guó)家基本藥物目錄范圍

增加國(guó)家基本藥物品種品規(guī)，使得國(guó)家基本藥物目錄不斷向基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄靠近。為此政府應(yīng)不斷擴(kuò)大財(cái)政投入，增加更多針對(duì)慢性病、?？撇》N的藥物，保證居民基本用藥權(quán)益。國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，使得老百姓認(rèn)可的傳統(tǒng)藥物、居民常用的低廉、效果好的藥物沒有進(jìn)入到基本藥物目錄，許多民眾表示無(wú)法理解。因此國(guó)家應(yīng)該不斷根據(jù)政策受眾反饋回來(lái)的信息、制度實(shí)施中存在問題不斷進(jìn)行目錄完善，將居民認(rèn)可的傳統(tǒng)藥物、常用藥納入目錄，讓民眾公平享受這項(xiàng)政策。對(duì)于國(guó)家基本藥物目錄，政府也需要做出一些政策調(diào)整[4]。對(duì)于一些服務(wù)能力強(qiáng)、人口較多且表現(xiàn)突出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)該給予其3～5年時(shí)間，鼓勵(lì)其向二級(jí)醫(yī)院發(fā)展。這些機(jī)構(gòu)也實(shí)行國(guó)家基本藥物制度，但同時(shí)也允許該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)社區(qū)具體特點(diǎn)、用藥需求等擴(kuò)大其基本藥物目錄，從而緩解用藥矛盾。對(duì)于國(guó)家基本藥物目錄中沒有的藥物，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)做好解釋、溝通工作，并向患者推薦藥效相同的其他藥物，加強(qiáng)患者用藥認(rèn)同性；在病患心中樹立醫(yī)生權(quán)威，從而在推薦替代藥物時(shí)，能夠得到病患的接受與認(rèn)可。

3.2 加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量監(jiān)管工作

“最低價(jià)中標(biāo)”成為評(píng)價(jià)基本藥物招標(biāo)原則的做法還需完善?；舅幬镏皇墙?jīng)濟(jì)、方便的藥物，并沒有相關(guān)政策規(guī)定基本藥物價(jià)格必須最低，藥價(jià)合理才具有可持續(xù)性，因此政府應(yīng)該優(yōu)先保證那些群眾歡迎且性價(jià)比高的基本藥物和常用藥物。政府在招標(biāo)采購(gòu)時(shí)不應(yīng)該只注重藥品價(jià)格，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量的監(jiān)管和把控，注重藥品性價(jià)比，提高藥品安全性，保障居民用藥安全。

3.3 加大基本藥物宣傳力度

國(guó)家基本藥物制度只有為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員及老百姓理解、接受和認(rèn)同才能得到更好實(shí)施。加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)，有助于提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，并幫助糾正患者錯(cuò)誤的用藥觀念及就醫(yī)心態(tài)；加大對(duì)老百姓的宣傳范圍及幅度，糾正百姓“基本藥物就是便宜藥”的錯(cuò)誤觀念，讓他們了解什么是基本藥物、國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的意義，從而提高他們對(duì)基本藥物的支持與信任度。創(chuàng)新基本藥物宣傳方式，除了借助宣傳欄、基本藥物知識(shí)培訓(xùn)、媒體宣傳、醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)行為中講解等途徑，還應(yīng)在社區(qū)文化活動(dòng)中加強(qiáng)基本藥物知識(shí)宣傳，組織開展系統(tǒng)的政策宣傳活動(dòng)，加深居民對(duì)基本藥物的理解與認(rèn)同；另外政府也應(yīng)該加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院國(guó)家基本藥物制度宣傳，協(xié)助中心提高國(guó)家基本藥物制度認(rèn)知水平。

3.4 規(guī)范國(guó)家基本藥物配送制度

政府應(yīng)加強(qiáng)國(guó)家基本藥物配送制度建設(shè)，對(duì)中標(biāo)企業(yè)選擇配送企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)、配送方式等進(jìn)行規(guī)范，并加強(qiáng)相關(guān)公示，保證信息暢通，加強(qiáng)民眾對(duì)這一過程的監(jiān)督，杜絕地方保護(hù)主義及“走后門”現(xiàn)象。對(duì)于供應(yīng)同類藥種的競(jìng)爭(zhēng)企業(yè)，應(yīng)優(yōu)先選擇同區(qū)配送商配送的中標(biāo)企業(yè)，加快建立配送企業(yè)間的公平競(jìng)爭(zhēng)秩序；同時(shí)對(duì)于一些小品種但又不得不使用的基本藥物，政府應(yīng)適當(dāng)加大對(duì)醫(yī)藥公司的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、財(cái)政補(bǔ)助等措施，保證藥物的及時(shí)配送與供應(yīng)。

3.5 做好國(guó)家基本藥物目錄增補(bǔ)工作

在國(guó)家基本藥物目錄增補(bǔ)調(diào)整期間，政府可以采取先后兩輪國(guó)家基本藥物目錄同時(shí)運(yùn)行的政策，保證目錄調(diào)整期間國(guó)家基本藥物工作順利開展；并加快將新一輪國(guó)家基本藥物目錄納入醫(yī)療保障范圍，順利實(shí)現(xiàn)增補(bǔ)工作。加強(qiáng)目錄調(diào)整期間相關(guān)配套措施，采取相關(guān)激勵(lì)措施，保證在國(guó)家基本藥物目錄調(diào)整期間藥品的及時(shí)供應(yīng)，防止出現(xiàn)“藥物虧空”狀態(tài)，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)有序提供。

[1] 那美然,周海峰,朱 萍.國(guó)家基本藥物制度的現(xiàn)狀及存在的問題及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(11)：67-68.

[2] 市政協(xié)十二屆四次會(huì)議.關(guān)于增補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本藥物種類,滿足群眾看病就醫(yī)用藥需求的建議[EB/OL].(2011-05-31)[2012-11-06].http：//www.suzhou.gov.cn/asite/lh2011/zx-onepage1.asp？bh=080,

[3] 李新榮.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的實(shí)踐與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011,(7)：33-34.

[4] 唐圣春,常 星,劉春生,等.實(shí)施基本藥物制度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的影響及對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2010,12(3)：8-13.