袁海玲，楊煊，周素琴 （．蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030；．蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院，甘肅 蘭州730070）

哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者在治療過程中常使用吸入藥物劑型（簡(jiǎn)稱吸入劑）。吸入劑主要有定量壓力氣霧劑（MDI）和干粉吸入劑（DPI）。MDI使用時(shí)借助拋射劑的壓力將內(nèi)容物呈霧狀噴出，患者主動(dòng)吸入，發(fā)揮局部或全身治療作用。DPI以患者吸氣氣流作為驅(qū)動(dòng)力，無需借助任何拋射劑，靠患者自主呼吸使藥物粉末運(yùn)送至肺部［1］，達(dá)到肺部定位給藥目的。DPI不僅明顯提高藥物生物利用度、減少用藥劑量，同時(shí)還可減少全身性不良反應(yīng)。與MDI相比，DPI不需要吸氣動(dòng)作與手部撳藥動(dòng)作的協(xié)調(diào)，更易于掌握，但DPI需要較高吸氣流速才能將藥物粉末吸入氣道。患者能否正確使用吸入劑對(duì)疾病的控制至關(guān)重要。據(jù)報(bào)道［2］，既往使用過DPI的患者，曾接受過與未接受過專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的患者吸入方法總掌握率分別為100%、43．8%（P＜0．01），另有報(bào)道［3］，初次使用MDI患者，未經(jīng)指導(dǎo)能正確使用者占比例的24．73%。臨床藥師對(duì)慢性氣道疾病患者進(jìn)行用藥教育，可提高患者用藥依從性［4］。因此，對(duì)于使用吸入劑的慢性氣道疾病患者開展用藥教育，為其提供用藥指導(dǎo)，既能保證吸入裝置使用的正確性和有效性，又能提高患者用藥依從性，達(dá)到最佳治療效果。

1 一般資料

2011年12月—2012年7月在我院呼吸內(nèi)科住院治療的122例哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者，思維正常，能進(jìn)行有效溝通，平均年齡（62．8±9．7）歲，其中，男68例（占55．7%），女54例（占44．3%）。

治療中涉及的吸入劑主要有：（1）MDI代表藥為硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑等；（2）DPI代表藥為沙美特羅替卡松粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等。

2 方法

2．1 參與查房，建立藥歷，掌握患者基本情況 患者入院時(shí)，由于是初次接觸，臨床藥師應(yīng)首先對(duì)其進(jìn)行自我介紹，使其了解臨床藥師的工作職責(zé)，以及能夠在哪些方面為其提供幫助。臨床藥師應(yīng)了解患者的一般情況、現(xiàn)病史及用藥情況、藥物過敏史等，尤其關(guān)注患者既往使用吸入劑情況。

臨床藥師與醫(yī)師一起查房，觀察、記錄患者的病情，為患者建立藥歷或藥物治療日志，詳細(xì)記錄患者入院前及入院期間所用藥物的名稱、具體用法用量、開始用藥時(shí)間及用藥期間患者的狀況等，全面掌握和評(píng)價(jià)患者的用藥方案是否合理，結(jié)合病情考慮是否需要調(diào)整治療方案，并及時(shí)向臨床醫(yī)師反饋用藥中存在的問題及用藥評(píng)價(jià)。

2．2 對(duì)患者進(jìn)行用藥教育 首先了解患者對(duì)慢性氣道疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，隨后結(jié)合具體用藥給患者講明吸入劑治療的目的、目前常用吸入劑特性、如何正確使用吸入劑及其使用注意事項(xiàng)、用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施等。注意糾正患者用藥中的一些錯(cuò)誤操作方法，并提高患者依從性，以保障藥療安全有效。

2．2．1 指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置 患者不能正確使用吸入劑的常見問題有：（1）MDI：吸前不振搖（混懸液型）、噴嘴放置不正確或雙唇包裹不嚴(yán)、吸氣前不呼氣至殘氣位、吸氣撳壓不同步、吸氣動(dòng)作（氣流）不正確、吸氣后不屏氣或屏氣過短、吸入治療時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)?；?）DPI：未推開滑動(dòng)桿、多次推動(dòng)滑動(dòng)桿、轉(zhuǎn)動(dòng)旋柄時(shí)吸入器不直立、旋柄旋轉(zhuǎn)不到位、吸入前未深呼氣、用鼻吸氣、對(duì)著吸嘴呼氣、吸入后未屏氣、吸入后未漱口等。能否正確、熟練地掌握吸入技術(shù)對(duì)疾病的治療起到關(guān)鍵的作用。藥師對(duì)初次使用吸入劑的患者，輔導(dǎo)閱讀說明書，演示吸入方法，糾正患者使用錯(cuò)誤；對(duì)既往使用過吸入劑的患者，請(qǐng)他演示吸入方法，對(duì)錯(cuò)誤使用進(jìn)行糾正。藥師一定要對(duì)患者進(jìn)行用藥教育后的隨訪，因大多患者在初次用藥指導(dǎo)后，不能完全掌握吸入劑的正確使用方法。

例1：患者，女，50歲，因慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作入院，入院后予抗感染、糖皮質(zhì)激素抗炎、霧化吸入沙丁胺醇及靜脈注射多索茶堿等治療后，喘息癥狀得到緩解，臨床換用沙美特羅替卡松粉吸入劑（規(guī)格：50μg／500μg；28吸）維持治療，早、晚各一次，每次1個(gè)吸入劑量。治療1 d后，患者訴使用沙美特羅替卡松粉吸入劑后出現(xiàn)上肢震顫、發(fā)抖不適癥狀。通過與患者交流，藥師發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心1次吸藥不完全，共吸入4次，每吸一次準(zhǔn)納器滑動(dòng)桿推開1次（即1次吸入了4個(gè)吸入劑量）。于是藥師指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置并告訴患者出現(xiàn)上肢震顫、發(fā)抖是因?yàn)樯趁捞亓_替卡松粉吸入劑吸入過量造成的，滑動(dòng)桿推開1次，表示吸入1次劑量，一次用藥推開滑動(dòng)桿4次相當(dāng)于1次吸入4次劑量，滑動(dòng)桿推開1次吸入不完全可以補(bǔ)吸1次，但是不用再次推開滑動(dòng)桿。然后叮囑患者當(dāng)日不可再次使用此吸入劑。第2天藥師回訪患者，患者上肢震顫、發(fā)抖等不適癥狀消失。

例2：患者，男，28歲，因支氣管哮喘急性發(fā)作入院，入院后予霧化吸入沙丁胺醇舒張支氣管、糖皮質(zhì)激素抗炎等治療后，哮喘癥狀得到緩解，臨床換用沙美特羅替卡松粉吸入劑（規(guī)格：50μg／250μg；60吸）維持治療，早、晚各1次，每次1個(gè)吸入劑量。治療2 d后，患者在清晨時(shí)再次出現(xiàn)喘息，住院醫(yī)師予再次霧化吸入沙丁胺醇治療。藥師與患者交流發(fā)現(xiàn)患者吸入劑準(zhǔn)納器上部的劑量指示窗口顯示剩余藥量仍為60吸，藥師讓患者演示吸入過程，發(fā)現(xiàn)患者沒有推開準(zhǔn)納器滑動(dòng)桿就開始吸入，顯然該患者是因沒有吸到藥物而導(dǎo)致病情反復(fù)，與醫(yī)師溝通后，暫不使用沙丁胺醇治療，繼續(xù)使用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，并指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，次日回訪患者，患者喘息癥狀得到控制。

2．2．2 加強(qiáng)患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知及處理 據(jù)調(diào)查［5－6］，患者對(duì)吸入劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)缺乏了解。一些患者擔(dān)心吸入激素會(huì)有多種不良反應(yīng)而拒絕治療；另有一些患者因吸入藥物治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)而停止治療。臨床藥師應(yīng)每日詢問患者的癥狀，認(rèn)真觀察和記錄不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡可能避免嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，還應(yīng)該事先提醒患者使用吸入劑的注意事項(xiàng)，做好自我防護(hù)。現(xiàn)介紹2例由于對(duì)吸入劑不良反應(yīng)缺乏了解而影響治療的病例。

例3：患者，女，36歲，支氣管哮喘史8年，哮喘發(fā)作頻繁。藥師與患者交流，發(fā)現(xiàn)患者由于擔(dān)心長(zhǎng)期吸入激素會(huì)引起不良反應(yīng)，只有在哮喘發(fā)作時(shí)才吸入糖皮質(zhì)激素類藥物，而不是長(zhǎng)期規(guī)律吸入治療。藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育：吸入激素類藥物主要分布于支氣管、肺泡，進(jìn)入血中導(dǎo)致全身不良反應(yīng)的藥物量極少，目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會(huì)出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)，而局部出現(xiàn)的聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染的不良反應(yīng)，經(jīng)吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部，可減少發(fā)生［7］。在后續(xù)的隨訪中，此患者堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療，哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少。

例4：患者，男，68歲，在應(yīng)用噻托溴銨粉吸入劑治療7 d后出現(xiàn)口干、有苦味感等不適，自行停止用藥，病情復(fù)發(fā)。藥師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，告知患者使用時(shí)應(yīng)盡量吸氣并使藥物吸入肺部，用藥后應(yīng)用清水漱口、適量飲水等。該患者依照藥師指導(dǎo)，正確使用后，不良反應(yīng)減輕，病情得到有效控制。

2．2．3 DPI吸入裝置清潔及保存的用藥教育 哮喘和慢性阻塞性肺疾病是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期使用吸入劑治療，藥師在用藥教育中應(yīng)針對(duì)患者所用藥物，講解如何清潔吸入裝置和貯藏藥品。如告訴患者：（1）噻托溴銨粉吸入劑所用HandiHaler（藥粉吸入器）吸入裝置應(yīng)每月清潔1次，具體操作為：打開防塵帽和吸嘴，然后向上推起刺孔按鈕打開基托，用溫水全面淋洗吸入器以除去粉末，將吸入裝置置紙巾上吸去水分，之后保持防塵帽、吸嘴和基托敞開，置空氣中晾干（需24 h），應(yīng)在剛用過之后進(jìn)行清潔，這樣可以保證下次使用，必要時(shí)吸嘴的外面可以用微潮的薄紙清潔；（2）沙美特羅替卡松粉吸入劑及布地奈德福莫特羅粉吸入劑所用吸入裝置應(yīng)保持干燥，不用的時(shí)候，保持關(guān)閉狀態(tài)，必要時(shí)吸嘴的外面可以用微潮的紙巾清潔，嚴(yán)禁用水或液體擦洗吸嘴外部。

3 討論

吸入劑是慢性氣道性疾病患者常用的劑型，而患者能否正確熟練地掌握吸入技術(shù)，是慢性氣道性疾病能否被有效控制的重要因素。2010年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）和慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（COPD）［8－9］中特別指出，在哮喘和慢性阻塞性肺疾病的防治中，患者教育與治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、定期隨訪和自我管理，對(duì)提高患者防治依從性、減少哮喘發(fā)作、提高生活質(zhì)量及減少醫(yī)療費(fèi)用支出起到主要作用。大部分沒有接受專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的患者普遍存在吸入方法不正確的現(xiàn)象，甚至有患者認(rèn)為吸入藥物療效不佳，自行停用。藥品說明書雖然對(duì)吸入技術(shù)的指導(dǎo)起到一定的作用，但缺乏針對(duì)性和個(gè)體化。而患者就診或住院時(shí)，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的宣傳教育和吸入技術(shù)的訓(xùn)練指導(dǎo)則更有成效。同時(shí)，藥師應(yīng)具備藥物治療知識(shí)，掌握針對(duì)患者進(jìn)行用藥安全教育的知識(shí)及技能，選擇實(shí)用、高效的教育形式和手段［10］，指導(dǎo)患者正確使用吸入劑并持續(xù)追蹤其藥療效果，定期檢查和強(qiáng)化正確的吸入方法是成功控制慢性氣道性疾病的關(guān)鍵［11］。

［1］李風(fēng)前，胡晉紅，朱全剛．干粉末吸入給藥系統(tǒng)［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)．藥學(xué)分冊(cè)，2001，28（3）：167－170．

［2］陳素卿，金美玲，葉曉芬，等．慢性氣道疾病患者使用干粉吸入劑的用藥調(diào)查及藥學(xué)監(jiān)護(hù)［J］．中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2008，17（3）：162－165．

［3］謝偉乾，梁漢欽，林小明，等．慢性氣道疾病患者吸入氣霧劑使用調(diào)查及藥學(xué)監(jiān)護(hù)［J］．中國(guó)藥房，2010，21（34）：3263－3264．

［4］黃蓓琳．藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對(duì)哮喘患者用藥依從性的影響分析［J］．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（5）：413－418．

［5］任濤，蔡映云，金美玲，等．40例非急性發(fā)作期哮喘病人藥學(xué)監(jiān)護(hù)［J］．臨床內(nèi)科雜志，2003，20（9）：480－481．

［6］胡利華，王曉玲，向莉，等．哮喘患兒吸入治療裝置的使用調(diào)查和相關(guān)藥學(xué)服務(wù)探討［J］．中國(guó)藥房，2010，21（20）：1896－1898．

［7］成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組．成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)［J］．中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（2）：105－110．

［8］Alvarez－Gutierrez FJ，Medina－Gallardo JF，Perez－Navarro P，et al．Comparison of the Asthma Control Test（ACT）with lung function，levels of exhaled nitric oxide and control according to the Global Initiative for Asthma（GINA）［J］．Arch Bronconeumol，2010，46（5）：370－377．

［9］Seaman J，Leonard AC，Panos RJ．Health care utilization history，GOLD guidelines，and respiratory medication prescriptions in patients with COPD ［J］．Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2010，7（6）：89－97．

［10］明星，周立．藥師主導(dǎo)的住院患者用藥安全教育［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（12）：1129－1130．

［11］Crompton GK，Barnes PJ，Broeders M，etal．The need to improve inhalation technique in Europe：a report from the Aerosol Drug Management Improvement Team［J］．Respir Med，2006，100（1）：1479－1494．