何志超，伍俊妍，廖日房，李劍芳 （中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州510120）

藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)是合理用藥的重要依據(jù)之一，其直接關(guān)系到廣大患者用藥安全水平，是保障公眾用藥有效安全、減少醫(yī)患糾紛的重要手段和措施［1－3］。因此，統(tǒng)計(jì)我院2009年1 月1 日－2011 年12 月31 日 收 集 上 報(bào) 的289 例ADR，分析與總結(jié)我院ADR 的一般規(guī)律和特征，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

所有數(shù)據(jù)資料來源于本院2009年1月1日－2011年12月31日收集并上報(bào)的289例ADR 報(bào)告。對(duì)289例ADR 報(bào)告中患者性別、年齡、ADR 臨床表現(xiàn)、引起ADR 的藥物、給藥途徑、上報(bào)人職業(yè)、上報(bào)科室等情況應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 上報(bào)人職業(yè)與上報(bào)科室分布 2009 年度共有79 份ADR：其中醫(yī)師上報(bào)了55份，占69.6%；藥師上報(bào)了4份，占5.1%；護(hù)士上報(bào)了20份，占25.3%。2010年度共有109份ADR：其中醫(yī)師上報(bào)了81份，占74.3%；藥師上報(bào)了4份，占3.7%；護(hù)士上報(bào)了24份，占22.0%。2011年度共有101份ADR：醫(yī) 師 上 報(bào) 了60 份，占59.4%；藥 師 上 報(bào) 了15 份，占14.9%；護(hù) 士 上 報(bào) 了26 份，占25.7%。對(duì)2009－2011 年ADR上報(bào)者職業(yè)構(gòu)成比的RXC表進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＝0.021＜0.05，表明3 年來我院ADR 上報(bào)者構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步進(jìn)行獨(dú)立的多組二分類資料比較，結(jié)果顯示：醫(yī)師、護(hù)士各年上報(bào)比例沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而藥師上報(bào)ADR 的比例逐年上升。所有ADR 報(bào)告來自26個(gè)科室，其中急診科單個(gè)科室上報(bào)數(shù)最多，有53例，占18.3%。結(jié)果詳見表1。

表1 ADR 上報(bào)科室分布Tab 1 Distribution of the ADR－reported departments

2.2 ADR 患者性別、年齡分布 289例ADR 中，男性患者有146例，年齡2～86歲，平均（47.1±21.2）歲；女性患者有143例，年齡1～84歲，平均（48.2±21.1）歲。對(duì)男女患者年齡進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果為t＝－0.448，P＝0.654＞0.05，表明男女患者年齡沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表2 ADR 患者年齡段分布與構(gòu)成比Tab 2 Distribution and constituent ratio of the age of patients suffering with ADR

2.3 ADR 報(bào)告分級(jí) 289例ADR 報(bào)告中，新的ADR 占31例，占10.7%。新的ADR 即說明書中未有描述的ADR，主要包括有手麻痹、肌肉震顫、嘔吐、肚痛、精神亢奮等。在新的ADR 中，有28例是由于靜脈輸液引起的，3 例是由于口服給藥引起的。

嚴(yán)重ADR 占68 例，占23.5%。主要包括過敏性休克、粒細(xì)胞缺乏、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝功能受損、剝脫性皮炎等。其中包括2 例需要進(jìn)行入院治療（2 例剝脫性皮炎）、14例危脅生命（7例過敏性休克、7例粒細(xì)胞缺乏）、9例導(dǎo)致顯著的器官功能損傷（4例肝損、2例急性腎功能受損、3例橫紋肌溶解）、43 例導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。在嚴(yán)重的ADR中，47例是由于靜脈輸液引起的，21例是由于口服給藥引起的。

2.4 ADR 給藥途徑的分布 2009－2011年度ADR 共289例，靜脈給藥（包括靜脈滴注與靜脈注射）有247 例，占85.4%，其次為口服給藥，有34例，占11.8%。肌內(nèi)注射、皮下注射、滴眼給藥及外用各2例。2009年共有72例靜脈給藥、6例 口 服 給 藥、1 例 皮 下 注 射；2010 年 共 有92 例 靜 脈 給藥、14例口服給藥、1例肌內(nèi)注射、1例眼部給藥、1例外用；2011年共有83例靜脈給藥、14例口服給藥、1例肌內(nèi)注射、1例皮下注射、1 例眼部給藥、1 例外用。對(duì)2009－2011 年ADR給藥途徑構(gòu)成比的RXC表進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＝0.516＞0.05，表明3年來ADR 給藥途徑構(gòu)成沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即3年來引起ADR 的給藥途徑相同。

2.5 引起ADR 的藥物分布 根據(jù)中國(guó)藥典2010 年版一部［4］、《新編藥物學(xué)》（第17版）［5］藥品分類法，對(duì)所涉及的藥品進(jìn)行分類，其中所有中藥品種歸屬一類。289例ADR 報(bào)告中居前3位的分別是抗微生物藥物、中藥、循環(huán)系統(tǒng)用藥（表3）。ADR 報(bào)告居前13位中，抗微生物藥物占5種，中藥占4種，營(yíng)養(yǎng)支持類藥物占2種，抗腫瘤藥物1種，抗甲狀腺藥1種。合計(jì)共占總報(bào)告例數(shù)的36.7%（表4）。

表3 引起ADR 的藥物品種及構(gòu)成比Tab 3 Constituent ratio of the varieties of drugs induced ADR

2.6 ADR 累及系統(tǒng)／器官及其臨床表現(xiàn) 根據(jù)WHO 藥品不良反應(yīng)分類方法［6］，將289例ADR 報(bào)告按臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。由表5 結(jié)果可知，ADR 引起的全身性損害最常見，其次為皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害。全身性損害易引起患者及醫(yī)務(wù)人員的注意，故其報(bào)告率高。此外，皮膚及其附件主要以皮疹、瘙癢、紅腫多見，偶然會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性皮炎，報(bào)告率高原因在于皮膚反應(yīng)易觀察和診斷判別。ADR 報(bào)告中涉及的器官、系統(tǒng)損害和主要臨床表現(xiàn)詳見表5。

2.8 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià) 根據(jù)衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)中心的ADR 因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為“肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評(píng)價(jià)、無法評(píng)價(jià)”。289例ADR 中肯定的有17例，占5.9%；很可能的占183例，占63.3%；可能的占87例，占30.1%；待評(píng)價(jià)的2例，占0.7%。

2.9 ADR發(fā)生的時(shí)間 用藥后ADR發(fā)生的時(shí)間在30秒至4個(gè)月。其中30 min內(nèi)發(fā)生的占53.1%，30 min～1 h發(fā)生的 占20.9%，1～24 h 發(fā) 生 的 占10.7%，超 過24 h 占15.3%。

表4 ADR 構(gòu)成比前13位的藥品種類Tab 4 Constituent ratio of the top 13 drugs induced ADR

表5 藥物ADR 所涉及的系統(tǒng)／器官情況Tab 5 The ADR－related systems and organs

2.10 ADR 持續(xù)時(shí)間 ADR 持續(xù)時(shí)間最短的為5 min，最長(zhǎng)的達(dá)2月。其中ADR 持續(xù)時(shí)間在30 min內(nèi)的占34.8%，30 min至1 h的占19.8%，1～24 h的占18.6%，超過24 h的占26.8%。ADR 持續(xù)時(shí)間超過1 h的比率高達(dá)45.4主要由于ADR 報(bào)告中有68例嚴(yán)重ADR。

2.11 上報(bào)時(shí)效 2009－2011年上報(bào)時(shí)間為（2.0±5.8）d，2009年上報(bào)時(shí)間為（2.2±5.6）d，2010年上報(bào)時(shí)間為（2.2±6.6）d，2011年上報(bào)時(shí)間為（1.4±4.9）d，分別對(duì)3年上報(bào)時(shí)間進(jìn)行方差分析，結(jié)果為F＝0.625，P＝0.536＞0.05，表明3年來的上報(bào)時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即2009－2011年我院不良反應(yīng)上報(bào)時(shí)間一樣，為（2.0±5.8）d，反映我院3年來均做到及時(shí)上報(bào)ADR。

3 討論

3.1 醫(yī)師、護(hù)士、藥師在ADR 監(jiān)測(cè)的作用 醫(yī)師、護(hù)士、藥師是作為ADR 上報(bào)的主要人群，由表1可知，并且藥師所上報(bào)的比例逐年上升，原因主要是隨著我院臨床藥學(xué)的發(fā)展，臨床藥師對(duì)患者提供更加完善的藥學(xué)臨護(hù)，并且引導(dǎo)醫(yī)師、護(hù)士正確看待ADR，強(qiáng)化其對(duì)ADR 的危害意識(shí)，提高醫(yī)師、護(hù)士對(duì)ADR 的警惕性，以促進(jìn)患者的安全合理用藥。

3.2 性別、年齡對(duì)ADR 的影響 由表2可知，男女性比例相當(dāng)，與某些國(guó)內(nèi)外報(bào)道的女性發(fā)生率略高于男性不同。ADR 在各年齡段均有出現(xiàn)，表明ADR 可以各年齡段發(fā)生，具有發(fā)生的普遍性，其中20～59歲為ADR 高發(fā)年齡段，共占59.6%，其高發(fā)生率主要與我院就診人群年齡分布特點(diǎn)相關(guān)。其次為60歲以上老年患者年齡段占30.1%，該結(jié)果表明隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人肝、腎功能下降，導(dǎo)致藥物代謝減慢而發(fā)生藥物蓄積，并且老年人常有多有基礎(chǔ)疾病，服用藥物品種相對(duì)較多，藥物間的相互作用而致使ADR 發(fā)生率較高。因此，針對(duì)老年患者，應(yīng)根據(jù)其具體藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特征合理給藥，盡可能減少聯(lián)合用藥的品種數(shù)，并且根據(jù)老年患者個(gè)體化的肝、腎功能調(diào)整給藥劑量，盡可能做到個(gè)體化給藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.3 不同給藥途徑對(duì)ADR 的影響 靜脈給藥方式引起的ADR 有247例，占85.4%，靜脈給藥相對(duì)于其他給藥途徑，更易發(fā)生ADR。由于靜脈給藥產(chǎn)生ADR 的因素較多，如靜脈注射液的pH 值、滲透壓、內(nèi)毒素、微小粒子、防腐劑、穩(wěn)定劑等都可以成為誘發(fā)ADR 的因素。因此，應(yīng)根據(jù)患者具體的病情選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑，遵循“可口服勿注射”的基本原則，盡量避免因操作不規(guī)范、藥液配伍不當(dāng)，濃度過高、配置藥液放置時(shí)間過長(zhǎng)、滴注速度過快等引起的ADR。

3.4 加強(qiáng)抗微生物藥物和中藥的合理使用 289 例ADR中有79例為抗微生物藥物引起的ADR，并且主要以頭孢菌素類、喹諾酮類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類為主。頭孢菌素類因其品種繁多、劑型差異大，導(dǎo)致的ADR 也較為常見。因此，應(yīng)當(dāng)重視抗微生物藥物ADR 的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)其管理，嚴(yán)格掌握用藥指征，按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》進(jìn)行合理應(yīng)用，避免大劑量、不合理聯(lián)合用藥、長(zhǎng)療程等因素所造成的抗菌藥物濫用和ADR 增多的現(xiàn)象。

由表4 可知，中藥所引起的ADR 占21.1%，排在第2位，中藥ADR 發(fā)生率高的主要原因?yàn)橹兴幊煞謴?fù)雜、工藝差異大、用法用量不正確等，并且常是超適應(yīng)證用藥。以我院20例參麥ADR 為例，其中5 例為超劑量用藥（150～200 mL／次），3例為無適應(yīng)證用藥（2例腦梗死后遺癥和1 例高血壓），1例是違反中醫(yī)辨證（非氣陰兩虛的冠心?。?，其余主要為患者個(gè)體差異所造成的ADR。因此，臨床應(yīng)用中藥應(yīng)嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥，按照說明書用法用量給藥，在中藥給藥過程中加強(qiáng)巡查監(jiān)護(hù)［7］。

綜上所述，通過對(duì)我院289例ADR 的分析，靜脈給藥、抗微生物藥物、中藥是引起ADR 的主要原因，其ADR 表現(xiàn)主要為全身性損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害為主，并且嚴(yán)重ADR 占23.5%，因此，進(jìn)一步加強(qiáng)ADR 監(jiān)測(cè)工作是非常必要的，建議臨床應(yīng)用藥物一定要嚴(yán)格掌握用藥指征、明確藥物之間的相互作用，合理選擇藥品和給藥方式、注意患者既往藥物過敏史，減少合并藥物種類、遵循“可口服勿注射”的原則。

藥師在ADR 監(jiān)測(cè)中作用越來越大，藥師可通過收集所得的ADR 信息，通過回顧性分析，應(yīng)用如Logistic分析法分析出某藥物發(fā)生ADR 的危險(xiǎn)因素，從而制定出該藥物發(fā)生ADR 的危險(xiǎn)因素，對(duì)具有危險(xiǎn)因素的患者加強(qiáng)臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)，一方面可提高ADR 監(jiān)測(cè)的質(zhì)量，另一方面，也可促進(jìn)臨床安全用藥。

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